SURAT PENGAJUAN BANTUAN PEMERINTAH

BANTUAN INSENTIF GURU/USTADZ PENDIDIKAN PESANTREN DAN

PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM TAHUN ANGGARAN 2022

A. INFORMASI PRIBADI :
1. NIK : 3527145508910007
2. Nama Lengkap : Cholilah
3. Tempat Lahir : Sampang
4. Tanggal Lahir : 15/08/1991
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status Pernikahan : Kawin
8. Pendidikan Terakhir : S2

B. INFORMASI LAIN : -
1. Nomor NPWP : -
2. Nomor Rekening Bank : 014801113629505
3. Nama Pemegang Rekening : Cholilah
4. Bank Penerbit : BRI

C. AKTIVITAS MENGAJAR :
1. Nama Lembaga Tempat : MDA Miftahul Ulum IV
Tugas
2. Nomor Statistik : 311235270891
3. Tanggal Mulai Tugas : 15 Juni 2018
4. Materi Yang Di Ampu : Al Qur’an
5. Status : GTY

D. BANTUAN YANG DIAJUKAN :

1. Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov
Jatim
2. Judul Bantuan : Bantuan Insentif Guru/Ustadz Pendidikan
Pesantren dan Pendidikan Keagamaan
Islam (MDT)

Rekomendasi Sampang, 06 Juni 2022

Ketua/Pimpinan
Yayasan Al Azhar Pengusul

KH. Baharuddin Cholilah, M.Pd