PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Rimo - Singkil Km. 8 Desa Gunung Lagan Kab. Aceh Singkil
e-mail: rsud.acehsingkil@yahoo.com

Gunung Lagan, 17 Maret 2023

Nomor :445/ / /RSUD.AS/III/2023

Perihal : Pengantar Permohonan Pembuatan Surat Izin Parktik Bidan
An. Bdn.Lusiani, S.keb, Nip 197903092007012003, dan Pujianingsih.
Kepada Yth.
Bapak Dinas kesehatan
Kabupaten Aceh Singkil
Di -
Singkil

Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan Berkas permohonan Pengurusan “ Pembuatan Surat Izin Praktik Bidan”
Dari RSUD Aceh Singkil, Atas nama :
1. Nama : Bdn. Lusiani, S.Keb
Gol/Pangkat : III/d Penata TK 1
Nip : 197903092007012003

2. Nama : Bdn.Pujianingsih, S.Keb

Gol/Pangkat : Honorer.
Nip :-

Sebagai pertimbangan dalam pengurusan Pembuatan Surat Izin Praktik Bidan Ini Kami Lampirkan :
1. Surat permohonan Bermaterai
2. Fc STR yang masih berlaku dan di Leges Asli
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Surat Keterangan Aktif dari Pimpinan
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Pas Photo terbaru Berwarna 4x6 3 lembar
7. Fc Ijazah Pendidikan Terakhir
8. Fc KTP
9. Map kuning 2 Lembar

Demikianlah kami sampaikan, untuk dapat di pergunakan seperlunya, atas perhatian nya kami ucapkan
Terimakasih.

Mengetahui
Direktur RSUD Aceh Singkil

dr. Mardiana M.K.M.

Nip:19760218 200312 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rimo - Singkil Km. 8 Desa Gunung Lagan Kab. Aceh Singkil
e-mail: rsud.acehsingkil@yahoo.com

NIP. 19850222 201903 1 003

Gunung Lagan,……………2023
Kepada Yth,
Nomor :445/ / /RSUD.AS/ /2023 Direktur RSUD Aceh singkil
Perihal :…………………………….. di
Tempat

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rimo - Singkil Km. 8 Desa Gunung Lagan Kab. Aceh Singkil
e-mail: rsud.acehsingkil@yahoo.com

Kepada :
Dari :
Tentang :
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Catatan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Mohon Tindak Lanjut atas : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………....
DISPOSISI PIMPINAN
Kepala Ruang ,………………

………………………………
NIP.

Kepala Intalasi,………………

………………………………
Nip.

Kepala Seksi,…………………

………………………………
Nip.

Kepala Bidang,………………

……………………………….

Gunung Lagan,……………2022
Kepada Yth,
Nomor :445/ / /RSUD.AS/IV/2022 Direktur RSUD Aceh singkil
Perihal :…………………………….. di
Tempat

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rimo - Singkil Km. 8 Desa Gunung Lagan Kab. Aceh Singkil
e-mail: rsud.acehsingkil@yahoo.com

Kepada : ……………………………………………………………………………
Dari : Bidang Keperawatan
Tentang : Permintaan Printer Scan untuk bidang keperawatan
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Catatan : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Mohon Tindak Lanjut atas : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………....
DISPOSISI PIMPINAN
Kepala Ruang ,………………

………………………………
NIP.

Kepala Intalasi,………………

………………………………
Nip.

Kepala Seksi,…………………

………………………………
Nip.

Kepala Bidang,Keperawatan

Ns. Aslinda, S. Kep

Nip. 19780927 200312 2 004

Gunung Lagan,……………2023
Kepada Yth,
Nomor :445/ / /RSUD.AS/II/2023 Direktur RSUD Aceh singkil
Perihal :…………………………….. di
Tempat

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Rimo - Singkil Km. 8 Desa Gunung Lagan Kab. Aceh Singkil
e-mail: rsud.acehsingkil@yahoo.com

Kepada : ……………………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………………
Tentang : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Catatan : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Mohon Tindak Lanjut atas : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………....
DISPOSISI PIMPINAN
Kepala Ruang ,………………

………………………………
NIP.

Kepala Intalasi,………………

………………………………
Nip.

Kepala Seksi Etika Profesi & Logistik Keperawatan

Sukmawati, SKM. MKM

Nip. 19770111 200604 2 009

Kepala Bidang,Keperawatan

Ns. Aslinda, S. Kep

Nip. 19780927 200312 2 004