KOP SEKOLAH

----------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..……………………………..…
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………..……………………………..…
NIP. : ………………………..……………………………..…
Jabatan : ………………………..……………………………..…
Alamat : ………………………..……………………………..…
………………………..……………………………..…

Dalam hal ini bertindak dan atas nama penyelengara Satuan Pendidikan :

Nama Sekolah : ………………………..……………………………..…

NSS/NPSN :………………………..……………………………..….
Alamat Sekolah : ………………………..……………………………..…
………………………..……………………………..…

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak bersedia melaksanakan Bantuan Dana Alokasi
Khusus Fisik/Dana APBD *) Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2019 secara swakelola Program
Kegiatan (TRK/ Rehabilitasi Ruang Kelas/ Pembangunan Ruang Perpustakaan/ Pengadaan
Pagar/Penataan Taman Luar Kantor *) sebanyak …………… paket/ruang dengan alasan *) :

1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunanakan
sebagamana mestinya.

Ketua Komite Tangerang, ………….…………………

Kepala Sekolah SD ………………………

Materai 6000

______________ _____________________________
NIP. ……………………………………….…

Mengetahui
K3S

__________________________
NIP. ……………………………………

*) Coret yang tidak perlu!