Anda di halaman 1dari 2

NURSING, MIDWIFE, DENTAL NURSING, AND NUTRITIONS STUDENTSCOMPETITION

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA
Jalan Cilolohan No. 35 Telp. (0265) 9119139 Tasikmalaya 46115
FORMULIR PENDAFTARAN
NAMA

NIM/NPM

ASAL INSTITUSI

PROGRAM STUDI

ALAMAT

:
Telp :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

NO.TELEPON/HP

E-Mail (yang dapat diakses)

Fax :

_________________ , 2015
Peserta,
PAS FOTO
3X4
( __________________________ )
*formulir beserta bukti pembayaran bisa diperbanyak bila perlu.
NURSING, MIDWIFE, DENTAL NURSING, AND NUTRITIONS STUDENTSCOMPETITION

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA
Jalan Cilolohan No. 35 Telp. (0265) 9119139 Tasikmalaya 46115
BUKTI PEMBAYARAN
Telah diterima dari
Uang sejumlah
Untuk pembayaran

Terbilang :

: ..
.
:

..
:

..

..
_________________ , 2015
Panitia,

______________________

*Apabila telah menerima bukti pembayaran (sudah terisi) ini sebelum jadwal TM, harap dibawa kembali saat TM.
Apabila baru menyerahkan lembar ini saat TM, mohon diserahkan kepada panitia untuk diisi terlebih dahulu.

Anda mungkin juga menyukai