SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama              : Maryam, S.Pd.

Alamat : Dusun Lampeni RT.17 RW.04 Ds.Tanjungsari Timur
Kec.Cikaum Kab.Subang
Jenis kelamin  : Perempuan
Kebangsaan     : Indonesia
No. KTP            : 3213224602690005

Bersama dengan surat menyatakan bahwa pada hari Senin tanggal 20

September 2021 telah kehilangan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL) :                                       
Atas Nama : Maryam, S.Pd.                                       
Alamat : Dusun Lampeni RT.17 RW.04 Ds.Tanjungsari Timur
Kec.Cikaum Kab.Subang

Barang atau dokumen tersebut hilang dalam perjalanan dari Desa Tanjungsari
Kec.Cikaum sampai Kota Subang.
Demikian surat pernyataan kehilangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Agar surat ini dapat digunakan untuk keperluan Pendataan Mandiri PNS di
lingkungan Kementerian Agama Kab.Subang, Jika dikemudian hari ditemukan
adanya  fakta yang tidak sesuai maka saya siap menerima konsekuensinya.

Binong, 24 September 2021

Yang Menyatakan
 

MARYAM, S.Pd.