PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING

DESA PALIMBANGAN GUSTI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 01/SKD/PLG-HG/XII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Desa Palimbangan Gusti Kec.Haur Gading Kab.
Hulu Sungai Utara, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : A. SYAHRIANNOR

Tempat, tanggal lahir : Amuntai, 1 Nopember 1987

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Palimbangan Gusti RT.01

Kec. Haur Gading Kab. HSU

Berdasarkan penelitian dan sepengetahuan kami, hingga saat dikeluarkan Surat Keterangan
ini, yang tersebut namanya diatas berdomisili di Desa Palimbangan Gusti.

Demikian surat keterangan Domisili ini diberikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Palimbangan Gusti

Pada tanggal : 1 Desember 2015

Kepala Desa
Palimbangan Gusti

MUNAWARI