Kepada Yth,
Kepala Madrasah/Sekolah
____________________________
di-Tempat
Aassalamu’alaikum warohmatullah.
Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Kepala Madrasah Diniyah Nurul Anwar,
dengan ini memohonkan dispensasi untuk siswa / siswi berikut ini :
Nama : _________________________________
Kelas : _________________________________
Demikian surat ini kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak dan kepada
pihak-pihak terkait supaya membantu kelancaran yang bersangkutan.
Moch Farchan, S. Th I