BLANGKO PMK

AKPOL, SIPSS, BINTARA, TAMTAMA

Nama Calon/NomorPendaftaran : …………………………………………………………………………………………………………………….

Tempatdantanggallahir : …………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………………….

AlamatSekolah : …………………………………………………………………………………………………………………….

NomorIndukSiswa : …………………………………………………………………………………………………………………….

Organisasi yang diikutiSiswa : …………………………………………………………………………………………………………………….

TempatTinggalSiswasekarang : …………………………………………………………………………………………………………………….

No Kebenarancalonterdaftar di Sekolah Kebiasaan negative / pelanggaranselama di Pernahberurusandenganpihakberwajib Ket

Sekolah (berkelahi/tawuran/mencuri/narkoba/miras, dll)
1 2 3 4 5

……………………………, Maret 2020

KEPALA SEKOLAH …..………………………….

Catatan :
1. Mohondiisidengankeadaansebenarnya
2. Apabilacalonbermasalah, tindakan/sanksi yang ……………………………………………………….
PernahdiberikanpihakSekolah
 BLANGKO PMK
AKPOL, SIPSS, BINTARA, TAMTAMA
Nama Calon/NomorPendaftaran : …………………………………………………………………………………………………………………….

Tempatdantanggallahir : …………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Universitas : …………………………………………………………………………………………………………………….

AlamatUniversitas : …………………………………………………………………………………………………………………….

NomorIndukMahasiswa/i : …………………………………………………………………………………………………………………….

Organisasi yang diikuti : …………………………………………………………………………………………………………………….

TempatTinggalMahasiswa/isekarang : …………………………………………………………………………………………………………………….

No Kebenarancalonterdaftar di Universitas Kebiasaan negative / pelanggaranselama di Pernahberurusandenganpihakberwajib Ket

Universitas (berkelahi/tawuran/mencuri/narkoba/miras, dll)
1 2 3 4 5

……………………………,Maret 2020
REKTOR/DEKAN …..………………………….

Catatan :
1. Mohondiisidengankeadaansebenarnya
2. Apabilacalonbermasalah, tindakan/sanksi yang ……………………………………………………….
PernahdiberikanpihakUniversitas
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

DATA AKUN PESERTA CASIS

PENERIMAAN AKPOL / SIPSS / BRIGADIR / TAMTAMA POLRI

NO NAMA NOMOR PESERTA AKUN MEDSOS KETERANGAN

1 2 3 4 5
1

Palembang, Maret 2021

2021 PESERTA TES

NAMA / NOMOR PESERTA

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
RESOR PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

FORMULIR PENELUSURAN MENTAL KEPRIBADIAN (PMK)

A. DATA PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

1. NAMA : …………………………………………………………………………………………

2. NO UJIAN/TES : ………………………………………………………………………………………..

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………

4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG : …………………………………………………………………………………………

5. ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEBELUMNYA : ………………………………………………………………………………………..

6. AGAMA : ………………………………………………………………………………………

7. STATUS PERKAWINAN : ………………………………………………………………………………………

B. DATA KELUARGA CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

 JENIS ALAMAT TEMPAT TINGGAL
HUB TEMPAT /GL
NO KELUARGA NAMA KELAMIN AGAMA KET
L/P KELUARGA LAHIR SEKARANG SEBELUMNYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ORANG TUA :

1. AYAH …………………………………. …………… ……………. …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

1

2. IBU …………………………………. …………… ……………. …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

SAUDARA:

1. . ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

2. . ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

3. . ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

2
4. . ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………... ………………………. ………… ………

5. ………………………………… …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

6. .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. . ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

8. .

……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

9. .
……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

10. . ……………………………………. …………… …………… …………………… ………………………… ………………………. ………… ………

11.
C. DATA/CATATAN PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.

NO SASARAN DATA/CACATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5

AGAMA

1 TOKOH

MASYARAKAT

GURU

2 SEKOLAH
TEMAN
SEKOLAH

KETUA RT/RW

3 TETANGGA

TETANGGA
LANGSUNG
N Nama Jenis Hub, Tempat dan Alamat tempat tinggal Agama/ Ormas Orpol Catatan Ket
o Keluarga Kela Keluarg tanggal lahir Sekarang Sebelumn Aliran Sekara Sebelumn Kepolisi
min a ya Kepercaya ng ya an
L/P an
1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Orang Tua

a. Ayah:

b. Ibu:

2. Saudara:

a, Kakak:

b. Adik:

3. Sdr. Ayah:
 4. Sdr. Ibu:

Catatan:
, Maret 2020
1. Kapolsek harus koordinasi dengan RT, RW, Kepala sekolah,
Toga/Tomas dan Lurah/Kades. Jangan sampai bertanya kepada KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
Calon/Peserta tes;
2. Formulir PMK diberikan kepada Calon untuk selanjutnya diserahkan
kepada panitia PMK pada saat pengisian DPCT dalam keadaan
terbungkus dan disegel. Apabila Calon tidak lulus tes sebelum
pelaksanaan pengisian DPCT dan Wawancara PMK maka Formulir PMK
tidak boleh diserahkan kepada Peserta/Calon tetapi diserahkan kepada
Kasi Propam Polres;
3. Kapolsek wajib mempertanggungjawabkan secara hukum atas
pengisian formulir PMK ini.