PERSATUAN PENCAKSILAT SELURUH INDONESIA ( PPSI )

KECAMATAN CIMANGGUNG KABUPATEN SUMEDANG JAWA BARAT

Sekretariat : Dusun Sukanegla Pojok Desa Pasirnanjung Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

FOLMULIR PENDAFTAR KONTINGEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kontingen : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

a. Official......................................(Orang)
b. Usia dini...................................(Orang)
c. Pra Remaja..............................(Orang)
d. Remaja.....................................(Orang)
e. Dewasa....................................(Orang)

Bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan administrasi konfirmasi data peserta , surat
keterangan dokter, pas photo dan photo copy dokumen lainya beserta bukti pembayaran peserta,
diserahkan selambat lambatnya pada tanggal 20 Oktober 2022.

Sumedang,...................2022
Mengetahui,
Ketua Perguruan Pencak Silat

( )
 PERSATUAN PENCAKSILAT SELURUH INDONESIA ( PPSI )
KECAMATAN CIMANGGUNG KABUPATEN SUMEDANG JAWA BARAT

Sekretariat : Dusun Sukanegla Pojok Desa Pasirnanjung Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

BIODATA PELATIH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : .................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................

Asal Kontingen : .................................................................................

PAS FOTO PAS FOTO

4x3 4x3

Sumedang,......................2022
Nama Pelatih

( )
 PERSATUAN PENCAKSILAT SELURUH INDONESIA ( PPSI )
KECAMATAN CIMANGGUNG KABUPATEN SUMEDANG JAWA BARAT

Sekretariat : Dusun Sukanegla Pojok Desa Pasirnanjung Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

BIODATA ATLET

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : .................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................

Asal Kontingen : .................................................................................

Kategori Yang di ikuti : Perorang / Berpasangan / Berkelompok) (*

PAS FOTO PAS FOTO

4x3 4x3

Sumedang,......................2022
Nama Atlet

( )

Catatan :

1. Folmulir ini boleh di perbayak sesuai kebutuhan

2. (* Coret yang tidak perlu
 PERSATUAN PENCAKSILAT SELURUH INDONESIA ( PPSI )
KECAMATAN CIMANGGUNG KABUPATEN SUMEDANG JAWA BARAT

Sekretariat : Dusun Sukanegla Pojok Desa Pasirnanjung Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

FORMULIR PENDAFTARAN ATLET JENJANG USIA DINI

Nama Kontingen : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Nama Pelatih : .......................................................................................................................................

Jumlah Atlet : .......................................................................................................................................

NAMA ATLIT PUTRA KATEGORI NAMA ATLIT PUTRI

Perorangan Putra/Putri

Berpasangan

Berkelompok

Sumedang, ............................ 2022

Manager/Pelatih

......................................................
 PERSATUAN PENCAKSILAT SELURUH INDONESIA ( PPSI )
KECAMATAN CIMANGGUNG KABUPATEN SUMEDANG JAWA BARAT

Sekretariat : Dusun Sukanegla Pojok Desa Pasirnanjung Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

FORMULIR PENDAFTARAN ATLET JENJANG PRA REMAJA

Nama Kontingen : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Nama Pelatih : .......................................................................................................................................

Jumlah Atlet : .......................................................................................................................................

NAMA ATLIT PUTRA KATEGORI NAMA ATLIT PUTRI

Perorangan Putra/Putri

Berpasangan

Berkelompok
 PERSATUAN PENCAKSILAT SELURUH INDONESIA ( PPSI )
KECAMATAN CIMANGGUNG KABUPATEN SUMEDANG JAWA BARAT

Sekretariat : Dusun Sukanegla Pojok Desa Pasirnanjung Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

Sumedang, ............................ 2022

Manager/Pelatih

......................................................
 PERSATUAN PENCAKSILAT SELURUH INDONESIA ( PPSI )
KECAMATAN CIMANGGUNG KABUPATEN SUMEDANG JAWA BARAT

Sekretariat : Dusun Sukanegla Pojok Desa Pasirnanjung Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

FORMULIR PENDAFTARAN ATLET JENJANG REMAJA

Nama Kontingen : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Nama Pelatih : .......................................................................................................................................

Jumlah Atlet : .......................................................................................................................................

NAMA ATLIT PUTRA KATEGORI NAMA ATLIT PUTRI

Perorangan Putra/Putri

Berpasangan

Berkelompok

Sumedang, ............................ 2022

Manager/Pelatih

......................................................
 PERSATUAN PENCAKSILAT SELURUH INDONESIA ( PPSI )
KECAMATAN CIMANGGUNG KABUPATEN SUMEDANG JAWA BARAT

Sekretariat : Dusun Sukanegla Pojok Desa Pasirnanjung Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang

FORMULIR PENDAFTARAN ATLET JENJANG DEWASA

Nama Kontingen : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Nama Pelatih : .......................................................................................................................................

Jumlah Atlet : .......................................................................................................................................

NAMA ATLIT PUTRA KATEGORI NAMA ATLIT PUTRI

Perorangan putra

Berpasangan

Berkelompok

Sumedang, ............................ 2022

Manager/Pelatih

......................................................