DATA SSB / ACADEMY DAN ALBUM PEMAIN PESERTA

PIALA PANGLIMA DIVISI INFANTERI 1 KOSTRAD

Yang bertanda tangan dibawah ini:

JUNED
1. Nama Lengkap : ....................................................................................
MANAJER
2. Jabatan : ....................................................................................

3. Nama SSB (Sekolah Sepakbola) :

...S..I.N..A..R....M...U..D...A...C...IS...O..K..A.................................................
U-12 KELAHIRAN 2010

4. Kategori Kelahiran : ....................................................................................

LAPANGAN MITRA PRIMA DESA SUKATANI
5. Alamat SSB : ....................................................................................
KECAMATAN CISOKA, KAB. TANGERANG. BANTEN
.....................................................................................

.....................................................................................
KABUPATEN TANGERANG
6. Kota/ Kabupaten : ....................................................................................
PROPINSI BANTEN
7. Propinsi : ....................................................................................
081399057232
8. Nomor Contact Telpon/ WA : ....................................................................................

9. Email : ....................................................................................
ssbsinarmudacisoka.blogspot.com Yt: SMC 2010
10. Website/ Medsos : ....................................................................................

Menyatakan bahwa data-data

berikut adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Hormat Saya,

LOGO
SSB

JUNED
( ............................................... )
TTD, Nama Jelas dan Stempel
 Kelengkapan Data Tim
SSB SINAR MUDA CISOKA
1. Nama Tim : ....................................................................................
BIRU - KUNING
2. Warna Kaos Tim : ....................................................................................

3. Manager Tim
J U N E D
: ...... .. ... ... ... ...................................................................
4. Pelatih :
....... ... . ... .. ... ... .... ... ... ... ... .... ... ....I..A..N...T...O.....................
R I V A L D O A G U N G D W

Kelengkapan
No. Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Akte Rapor KK KIA

1 ERVAN MAULANA TANGERANG, 05 JANUARI 2010

 
2 FAJRI NURSEPTIAWAN TANGERANG, 15 APRIL2010
 
3 FERRY ARIF HIDAYAT TANGERANG, 28 NOVEMBER 2010
 
4 AL RIFA PUTRA IRFANSYAH TANGERANG, 21 FEBRUARI 2010
 
5 DWI ARYA DIKA TANGERANG, 20 JUNI 2010  

6 GILANG AHMAD ADZIKRA TANGERANG, 30 NOVEMBER 2010  

7 RADITYA LEBAK, 24 MEI 2010

 

8 FAJAR ALAMSAH TANGERANG, 22 JUNI 2010

 
9 SOPIANSYAH TANGERANG, 15 JANUARI 2010
 
10 AL AKBAR ABI SOFIAN TANGERANG, 17 NOVEMBER 2010  
11 AHMAD ZULFIKAR TANGERANG, 12 AGUSTUS 2010  
12 RENDY ADITYA TANGERANG, 23 SEPTEMBER 2010  
13 RHEVALDO ADITYA PRATAMA TANGERANG, 03 AGUSTUS 2010  

14 CHANDRA ALI SAPIQI TANGERANG, 21 AGUSTUS 2010  

 Nama Lengkap : ERVAN MAULANA

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 05 JANUARI 2010

NISN : 20604553

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung : Nuraeni
:
NIK 3603032612101133
NO TELPON : 085710761490

Nama Lengkap : FAJRI NURSEPTIAWAN

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 15 APRIL 2010

NISN : :0101820456

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung : Rismiyati
:
NIK 3603051504100005
NO TELPON : 085266561998

Nama Lengkap :
FERRY ARIF HIDAYAT

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 28 NOVEMBER 2010

NISN : 0107565393

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung : Rosyani
:
NIK 3603052811100004
NO TELPON :
081310965276
 Nama Lengkap : AL RIFA PUTRA IRFANSYAH

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 21 FEBRUARI 2010

NISN : 0107409636
Foto Pemain Nama Ibu kandung : AYN SUASRINI
:
NIK 3603052102100002
NO TELPON :
0812 9103 1555

Nama Lengkap : DWI ARYA DIKA

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 20 JUNI 2010

NISN : 0108367307

Foto Pemain SA'ADAH

Nama Ibu Kandung :

:
NIK 3603052006100001
NO TELPON : 083800527570

Nama Lengkap : GILANG AHMAD ADZIKRA

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 30 NOVEMBER 2010

NISN : 0108303059

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :
Rini Lestari
:
NIK 3603233011100003
NO TELPON :
083898420908
 Nama Lengkap : RADITYA

Tempat Tanggal Lahir : LEBAK, 24 MEI 2010

NISN : 0103915302

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung : Ernawati
:
NIK 3602142405100007
NO TELPON :
085778832818

Nama Lengkap : FAJAR ALAMSAH

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 22 JUNI 2010

NISN : 0108444187

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung : SRI HARTATI
:
NIK 3603042207100001
NO TELPON :
083141976917

Nama Lengkap : SOPIANSYAH

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 15 JANUARI 2010

NISN : 0101998554
Foto Pemain
Nama Ibu Kandung : ikah
:
NIK 3603051502100001
NO TELPON :
083897101648
 Nama Lengkap : AL AKBAR ABI SOFIAN

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 17 NOVEMBER 2010

NISN :
0104365111
Foto Pemain Nama Ibu Kandung : Euis badriah
:
NIK 3603052610090001
NO TELPON :
081283945553

Nama Lengkap : AHMAD ZULFIKAR

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 12 AGUSTUS 2010

NISN : 0103495532

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung : Sumiati

:
NIK 3603032709120009
NO TELPON : 089525953086

Nama Lengkap : RENDY ADITYA

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 23 SEPTEMBER 2010

NISN : 0106305255

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung : Retno Fitriani
:
NIK 3603032309100002
NO TELPON :
083179178260
 Nama Lengkap : RHEVALDO ADITYA PRATAMA

Tempat Tanggal Lahir : TANGERANG, 03 AGUSTUS 2010

NISN : 0108058896

Foto Pemain Nama Ibu Kandung : MARTINI

:
NIK 3603050603130009
NO TELPON :
083876586000

Nama Lengkap : CANDRA ALI SAPIQI

Tempat Tanggal Lahir TANGERANG, 21 AGUSTUS 2010

NISN : 0107253921

Nama Ibu Kandung : UPI

: 3603051609720001
NIK
NO TELPON : 085932643755

Foto Pemain
 Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

NISN :

Foto Pemain
Nama Ibu Kandung :

:
NIK
NO TELPON :

Telah divalidasi dan disahkan oleh:

(………………………………………..)
TIM SCREENING