LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU Kec.

Pace, Kab, Nganjuk

SMK “NAHDLATUL ULAMA’ PACE”
PONDOK PESANTREN AL-FALAH
NOMOR STATISTIK SEKOLAH (NSS) : 34.2.0514.05.001
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL : 20555647
Kompetensi keahlian : -TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN (TKJ) -TEKNIK DAN BISNIS SEPEDA MOTOR (TBSM) -AKUNTANSI DAN KEUANGAN LEMBAGA (AK) - TEKNIK KENDARAAN RINGAN (TKR)

Sekretariat : JL. KH. Wachid Hasyim, Ds. Pace kulon Kec.Pace Nganjuk 64472 Telp.(0358) 331056, www.smknupace.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nomor Pendaftaran :

1. Nama Calon Peserta Didik :......................................................................................................................................

(Seperti yang tercantum diijazah) ......................................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NIK : ...........................................................(wajib diisi)
4. NISN : ..........................................................(wajib diisi)
5. Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................................................
6. Agama : ......................................................................................................................................
7. Alamat Calon Peserta Didik : Dsn. .................................................... RT : ................. RW : .......................
Ds. ....................................................... Kec. ......................................................
8. Nama Orang Tua/Wali :
a. Ayah : ......................................................................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua : ......................................................................................................................................
10. Alamat Orang Tua :Dsn. .................................................... RT : ................. RW : .......................
Ds. ....................................................... Kec. ......................................................
11. a. Nomor Hp Peserta Didik : ......................................................................................................................................
b. Nomor Telepon/HP Orang Tua : ......................................................................................................................................
Data Instansi/Sekolah Asal :
12. Asal Sekolah : ......................................................................................................................................
13. Alamat Asal Sekolah : ......................................................................................................................................
14. Tahun Lulus : ......................................................................................................................................
15. Nomor Ijazah : ......................................................................................................................................
16. Jumlah Nilai Total STL/STK/SKHUN : ......................................................................................................................................
17. Pilihan Kompetensi Keahlian :
Teknik Komputer Dan Jaringan (TKJ)
Teknik danBisnisSepeda Motor (TBSM)
Akuntansi danKeuangan Lembaga(AK)
TeknikKendaraanRingan (TKR)

Persyaratan :
FC Ijazah yang sudah dilegalisasi 3 lembar FC Kartu Keluarga 3 lembar
FC SKHUN yang sudah dilegalisasi 3 lembar FC Akta / Surat Kelahiran 3 lembar
Foto 3x4 5 lembar berwarna F C Kartu KIP dan KTP Orang tua 3 lembar

Pace, .................................20
Petugas Pendaftar

.......................................... .............................................

*) - Coret yang tidak perlu - Isi dengan huruf BALOK (BESAR)