PERGURUAN SILAT

IKATAN KELUARGA SILAT PUTERA INDONESIA “KERA SAKTI”

“ IKS. PI KERA SAKTI ”
RANTING MARGOYOSO
PUSAT : MADIUN JAWA TIMUR
Ds. Soneyan RT. 07 RW. 02 Kab. Pati 59154 Jawa Tengah

No. : 010/IKS.PI/MARGOYOSO/ 9/2023 Ranting :........................

Lamp :- Tempat Latihan :........................
Hal : Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN Foto

PENGETESAN SABUK KUNING
Ukuran 3x4
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
NAMA : ...........................................................................
TEMPAT / TGL. LAHIR : ...........................................................................
ALAMAT : ...........................................................................
KEC..................................KAB........................
AGAMA : ...........................................................................
PEKERJAAN / SEKOLAH : ...........................................................................
NAMA ORANG TUA : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan diri untuk siap mengikuti Pengetesan Sabuk Hitam Ke Sabuk Kuning dengan sukarela dan sanggup
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Menyerahkan biaya pendaftaran sebesar Rp. 100.000,-
Kegunaan :
30.000 Sabuk
20.000 Makan
15 .000 Sertifikat
25.000 Buah-buahan
10.000 Lain-lain
2. Sanggup mentaati semua peraturan yang berlaku di dalam pengetesan
3. Membawa perlengkapan Sholat dan baju ganti
4. Menyertakan pas foto 3x4 (2 lembar)
5. Tidak akan menuntut apabila dalam pengetesan terjadi keseleo, lecet, ataupun fatal lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat agar menjadi maklum adanya.

Pati, ......................... 2023

Menyetujui,

Orang tua / Wali Ketua Ranting

(....................................) (....................................)