DOKUMEN PORTOFOLIO

USULAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENEGAK
TAHUN 2020

Diajukan untuk memenuhi salah satu

Persyaratan Pramuka Garuda Golongan Penegak
Yang diberikan oleh penguji Pramuka Garuda

Disusun oleh :

.............................................
NTA. .

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN ...........................
...........................................................
PANGKALAN ............................
 Alamat : .
BERITA ACARA
PENILAIAN PRAMUKA GARUDA GUGUS DEPAN UNGGUL TAHAP III
KWARTIR CABANG KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2020

Pada hari ini .................... tanggal .................... bulan .................... tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di ......................................................................, telah dilaksanakan pemeriksaan dan
penilaian Pramuka Garuda, pada :

Golongan : …………………………………………………………
Jumlah Peserta : ………. putra, ………. putri, ………. peserta
Nomor Gugus Depan : …………………………………………………………
Nama Gugus Depan : …………………………………………………………
Pangkalan (Sekolah) : …………………………………………………………
Kwartir Ranting : …………………………………………………………
Kwartir Cabang : …………………………………………………………

Adapun peserta yang mengikuti penilaian Pramuka Garuda berjumlah …… orang, terdiri dari …… putra
dan …… putri, dengan nama-nama sebagaimana terlampir.

Berdasarkan penilaian yang dilakukan oleh tim penilai yang dibentuk oleh gugus depan dan
direkomendasikan oleh Kwartir Ranting kemudian disahkan oleh Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Tangerang, dan mengacu kepada Keputusan Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017
tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda, maka nama-nama terlampir dinyatakan LULUS
menjadi Pramuka Garuda. Selanjutnya akan mendapat pengesahan berupa surat keputusan dari
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Tangerang, sertifikat Pramuka Garuda dan mendapatkan
medali Pramuka Garuda sesuai dengan golongan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.

Tangerang, ………………….. 2020

TIM PENILAI PRAMUKA GARUDA,

Ka Gudep/ Pembina Satuan Putra/ Pembina Satuan Putri/

selaku Ketua Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________

NTA. . NTA. . NTA. .

Orang Tua/ Orang Tua/ Tokoh Masyarakat/ Andalan Ranting/

selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________ _______________

 NTA. . NTA. . NTA. . NTA. .
DAFTAR PESERTA
PRAMUKA GARUDA GUGUS DEPAN UNGGUL TAHAP III
KWARTIR CABANG KABUPATEN TANGERANG TAHUN 2020

Golongan : ………………………………………………………
Nama Gugus Depan : ………………………………………………………
Pangkalan Gudep (Sekolah) : ………………………………………………………
Kwartir Ranting : ………………………………………………………
Kwartir Cabang : ………………………………………………………

NO NAMA L/P NTA TEMPAT, TGL LAHIR GOL / TKU

Tangerang, ………………….. 2020

TIM PENILAI PRAMUKA GARUDA,

Ka Gudep/ Pembina Satuan Putra/ Pembina Satuan Putri/

selaku Ketua Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________

NTA. . NTA. . NTA. .

Orang Tua/ Orang Tua/ Tokoh Masyarakat/ Andalan Ranting/

selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim, selaku Anggota Tim,

_______________ _______________ _______________ _______________

NTA. . NTA. . NTA. . NTA. .
DAFTAR ISI
PORTOFOLIO PRAMUKA GARUDA

1. Cover sesuai golongan (dengan logo tunas kelapa) ............................... 1

2. Berita Acara ............................................................................................. 2

3. Daftar Peserta .......................................................................................... 3

4. Daftar Isi .................................................................................................. 4

5. Pengajuan Pramuka Garuda ................................................................... 5

6. Rekomendasi Gugus Depan ................................................................... 6

7. Rekomendasi Kwartir Ranting ................................................................. 7

8. Formulir Usulan ....................................................................................... 8

9. Lembar Pengecekan Kelengkapan Berkas ............................................ 10

10. Lembar Pengecekan Pemenuhan Poin-Poin ......................................... 11

11. Lampiran-lampiran .................................................................................. 13

 Tangerang, ................... 2020
Perihal : PENGAJUAN PRAMUKA GARUDA

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Ranting
...........................................
di
Tempat

Salam Pramuka,
Perkenankan kami yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali, mempercayakan anak
kami bernama :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NTA :
Golongan TKU :
Pangkalan Gudep :
Alamat Rumah :

Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di Kwartir
Ranting Gerakan Pramuka Kecamatan .....................

Bersama ini kami lampirkan formulir pendaftaran, disertai kesanggupan kami untuk
memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam Gerakan Pramuka.
Atas kerjasama dan kesediaan Kakak, Kami ucapkan terimakasih.
Salam Pramuka,

Hormat kami,
Orang Tua / Wali,
 GERAKAN PRAMUKA
AMBALAN SYAFRUDDIN PRAWIRANEGARA /
NYIMAS GUMPARO
SMA NEGERI 11 KABUPATEN TANGERANG
Jl. Raya KH. HasyimAshari – Sepatan– TangerangKodePos 15520

REKOMENDASI
Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Gugus Depan, dengan ini memberikan
rekomendasi kepada :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kelas / Program :
NTA Pramuka :
Golongan TKU :
Pangkalan Gudep :
Alamat Rumah :

Untuk mengikuti bimbingan dan arahan teknis pencapaian Pramuka Garuda di

Kwartir Ranting Kecamatan ......................... pada Kwartir Cabang Gerakan
Pramuka Kabupaten Tangerang.

Bersamaan dengan ini, kami lampirkan formulir pendaftaran disertai

kesanggupan kami untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam
Gerakan Pramuka.
Atas kerjasama dan kesediaan Kakak, kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, .............. 2020

Majelis Pembimbing Guges Depan Gugus Depan ..............

Ketua, ........................................

_______________________ _____________________
NTA. NTA.
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING KECAMATAN SEPATAN
CABANG KABUPATEN TANGERANG
Jl. Raya Mauk Km.11 Kecamatan. Sepatan, Kabupaten Tangerang
Provinsi Banten , Kode Pos 15520

Tangerang,.......................
2020
Nomor : 038/28.04.23-A
Lampiran : satu berkas
Perihal : Rekomendasi peserta Pramuka Garuda

Kepada Yth. KETUA KWARTIR CABANG

KABUPATEN TANGERANG
melalui TIM VERIFIKASI PRAMUKA GARUDA
di
Tempat

Salam Pramuka,
Disampaikan dengan hormat, Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Kecamatan Sepatan
memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NTA Pramuka :
Jenis Kelamin :
Kelas / Program :
Golongan TKU :
Pangkalan (Sekolah) :
Alamat Rumah :

Untuk diusulkan sebagai Calon Pramuka Garuda Golongan ................... dari

Pangkalan Gugus Depan ................................................................... yang
diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Tangerang Tahun
2020.
Demikian surat ini kami sampaikan, Atas perhatian Kakak, kami ucapkan terima kasih.
Salam Pramuka

Sepatan, ...........................2020
Gerakan Pramuka Kwartir Ranting
Kecamatan Sepatan

YOYO WARDOYO SUCIPTO,S.Pd

NTA. 28.04.23.000.01
 Pas Photo
FORMULIR USULAN 3x4
PEMBERIAN TANDA PRAMUKA GARUDA (Berwarna)
BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
TAHUN 2019
L/P

1. Usulan Pramuka Garuda Golongan : PENEGAK

2. Nama Lengkap :
3. NTA Pramuka
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Jabatan dalam Kepramukaan :
6. Jabatan di luar Gerakan Pramuka :
7. Tanggal dikukuhkan sebagai :
anggota Gerakan Pramuka
8. Kewarganegaraan :
9. Golongan Darah :
10. Agama :
11. Nomor Telepon / HP. / Email :
12. Nama Orang tua (Ayah / Ibu) :
13. Alamat Rumah (Lengkap) :

14. Nama Gugus Depan :

15. Nomor Gugus Depan
16. Kwartir Ranting :
17. Nama Sekolah (Pangkalan Gudep) :
18. Alamat Sekolah (Lengkap) :

19.a Pendidikan Umum Tempat Tahun

1. SD / MI
2. SMP / MTs
3. SMA / MA / SMK

19.b Pelatihan / Kursus yang diikuti Tempat Tahun Keterangan

20. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
21. Riwayat jabatan dalam kepramukaan dan di luar kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan

22. Uraian perbuatan, prilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi teladan :

23. Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
Tanggal
No. Jenis / Macam Dari Keterangan
Penerimaan

24. Keterangan-keterangan yang perlu disampaikan :

Tangerang, ................. 2020

Orang Tua / Wali, Pengusul,

....................................... .......................................

Menyetujui; Mengetahui;
Majelis Pembimbing Gugus Depan Ketua Gugus Depan /
Ketua, Pembina ……………………

___________________ ____________________
NTA. NTA.
 LEMBAR PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKAS
SYARAT-SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN S/G/T/D

Golongan Pramuka Garuda : ................................................................................

Nama yang diajukan
Nomor Gudep
Pangkalan Gudep / Sekolah :
Kwartir Ranting
Kwartir Cabang
: ................................................................................
: ................................................................................
................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................

KET.
NO KELENGKAPAN PERTANYAAN
Ya Tidak
1. Berita Acara Melampirkan berita acara dan daftar peserta penilaian yang
ditandatangani oleh Tim Penilai Pramuka Garuda
2. Surat pengajuan dari orang Melampirkan bukti surat pengajuan dari orang tua/wali
tua/wali
3. Surat rekomendasi dari gugus Melampirkan surat rekomendasi gugus depan yang ditanda-
depan tangani ketua gudep dan Ka Mabigus serta distempel
4. Surat rekomendasi dari Kwartir Melampirkan surat rekomendasi dari Kwartir Ranting ditanda-
Ranting tangani oleh Ketua Kwartir Ranting dan distempel.
5. Formulir usulan Melampirkan formulir usulan yang ditandatangani oleh
Peserta Didik, Orang Tua, Ketua Gudep dan Ka Mabigus
6. Lembar pengecekan kelengka- Melampirkan jawaban dan kelengkapan sesuai dengan
pan berkas permintaan dipersyaratan yang sudah lengkap dan lulus di
Gugus Depan dan Kwartir Ranting
7. Lembar pengecekan Melampirkan jawaban dan kelengkapan sesuai dengan
pemenuhan point-point permintaan dipersyaratan yang sudah lengkap sesuai Jukran
tentang Pramuka Garuda
8. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy akte kelahiran, KTA, kartu pelajar dan
mengenai identitas diri surat keterangan.
9. Persyaratan pendukung menge- Melampirkan fotocopy ijasah PAUD, TK, SD, SMP, SMA dan
nai riwayat pendidikan formal Perguruan Tinggi (sesuai dengan yang dicapai).
10. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy piagam / sertifikat.
mengenai kursus,pelatihan atau
kegiatan pada gerakan pramuka
11. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy surat keputusan kepengurusan / surat
jabatan didalam atau diluar keterangan kepengurusan.
gerakan pramuka
12. Persyaratan pendukung lainnya Melampirkan fotocopy aktivitas diri yang mendukung terhadap
foto-foto kegiatan/aktivitas persyaratan pramuka garuda didalam maupun diluar gerakan
dalam kegiatan kepramukaan pramuka.

Tangerang, ……………… 2020

Ketua Tim Penilai, Pemeriksa / Penguji,

_________________ _________________
NTA. NTA.

Menyetujui;
Verifikator Kwartir Cabang,

________________
NTA. .
 LEMBAR PENGECEKAN PEMENUHAN POINT POINT
SYARAT-SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENEGAK
(Sesuai SK Kwarnas Nomor 038 Tahun 2017 tentang PP Pramuka Garuda)
Nomor Urut
Nama yang diajukan
Nomor Gudep
Pangkalan Gudep / Sekolah
Kwartir Ranting
Kwartir Cabang
SYARAT YANG TELAH
NO
DIPENUHI
1. Memahami UUD NRI 1945 &
UU RI Nomor 12 Tahun 2010
tentang Gerakan Pramuka
2. Telah menyelesaikan SKU
tingkat Penegak Laksana dan
berlatih sekurang-kuranya
selama tiga bulan setelah
dilantik.
3. Menjadi contoh yang baik
dalam gugus depan, dirumah,
di sekolah / perguruan tinggi,
di tempat kerja dan di
masyarakat, sesuai dengan
Trisatya dan Dasadarma.
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
Lembar - 1
KETERANGAN
PERTANYAAN / BUKTI
Ya Tidak
Tentang UUD NRI 1945
1. Apakah anda hapal dengan pembukaan UUD
NRI 1945, jika hafal sebutkan.
2. Berapa jumlah BAB, Pasal dan Ayat pada UUD
NRI 1945 setelah di amandemen terakhir.
3. Apa saja pokok pikiran yang terdapat dalam
pembukaan UUD NRI 1945 alinea 1 sampai 4.
4. Apa maksud mengubah pembukaan UUD 1945
berarti mengubah Negara RI dan apa alasan
pembukaan UUD NRI 1945 tidak bisa dirubah.
5. Apa hakikat pembukaan UUD NRI 1945 serta
sebutkan lembaga peradilan sesuai UUD NRI
1945.
Tentang UU RI No. 12 Tahun 2010
1. UU RI No. 12 tahun 2010 tentang Gerakan
Pramuka disahkan dimana, tanggal berapa
serta oleh siapa.
2. Berapa jumlah BAB dan pasal UU RI No. 12
tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka.
3. Sebutkan asas, fungsi dan tujuan Gerakan
Pramuka berdasarkan UU RI No.12 tahun 2010.
4. Sebutkan hak dan kewajiban peserta Didik
gerakan pramuka berdasarkan UU RI No. 12
Tahun 2010.
5. Bagaimana sumber keuangan, pengelolaan
keuangan dan larangan Gerakan Pramuka
berdasarkan UU RI No. 12 tahun 2010.
1. Dibuktikan dgn fotocopy SKU dan surat tanda
lulus / surat keterangan Penegak Laksana dari
gugus depan.
2. Dibuktikan dengan fotocopy absensi latihan
rutin sangga atau ambalan.
1. Di gugus depan; dibuktikan dgn surat
keterangan dari Gugus Depan yang
ditandatangani oleh Pembina Gugus Depan dan
Ketua Mabigus, yang berisi mengenai hal-hal
yang dapat diteladani, dicontoh dari diri calon
pramuka garuda selama di gugus depan.
2. Di rumah; dibuktikan dengan surat keterangan
yang ditandatangani oleh Ketua RT yang berisi
mengenai hal-hal yang dapat diteladani atau
dicontoh dari diri calon Pramuka Garuda selama
di rumah.

SYARAT YANG TELAH
NO
DIPENUHI
4. Telah memiliki tanda kecakapan
khusus (TKK) untuk pramuka
penegak sekurang-kurangnya
sembilan macam dari masing-
masing bidang kecakapan
khusus, dua macam tingkat
utama, tiga macam tingkat
madya. Jenis TKK yg diwajibkan
berdasarkan ketentuan gugus
depan dimana penegak berada.
5. Pernah mengikuti pertemuan
pramuka penegak, di tingkat
Ranting, Cabang dan Daerah.
6. Tergabung dalam salah satu
Satuan Karya Pramuka dan
mampu mengaplikasikan
keterampilan di satuan karya
pramuka tersebut.
7. Aktif membantu Pembina di
Gugus Depan
8. Dapat mengoprasikan komputer Dibuktikan dengan fotocopy piagam/sertifikat tempat
dan dapat memanfaatkan
teknologi informasi internet.
9. Secara aktif menggunakan
salah satu bahasa internasional kursus atau pendidikan/ surat keterangan dari guru
10. Dapat menyelenggarakan suatu Dibuktikan dengan fotocopy proposal/ dokumentasi
proyek produktif yang bersifat kegiatan dan hasil evaluasi kegiatan (misalkan hasil
perorangan atau bersama di
lingkungan
11. Sebagai penabung yang rajin
dan teratur
12. Mampu menampilkan
kecakapannya di bidang seni
budaya, olahraga, ilmu
pengetahuan dan teknologi di
depan umum.
13. Dapat melakukan kegiatan
pembangunan di lingkungannya kegiatan dan hasil evaluasi kegiatan (misalnya
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan dan penilaian.
Lembar - 2
KETERANGAN
PERTANYAAN / BUKTI
Ya Tidak
Dibuktikan dengan fotocopy surat tanda lulus SKK/
surat keterangan SKK dari pembina satuan.
Dibuktikan dengan daftar kegiatan yang diikuti
meliputi nama kegiatan, penyelenggara, tempat
kegiatan dan waktu kegiatan serta fotocopy
piagam/sertifikat/ID Card kegiatan atau foto kegiatan.
Dibuktikan dengan fotocopy kartu tanda
anggota/piagam/sertifikat diklat anggota saka/surat
keterangan dari satuan karya pramuka.
Dibuktikan dengan surat keterangan dari
gugusdepan yang dibantu membina sebagai
pembantu pembina, instruktur muda yang
ditandatangani oleh Ketua Gugus Depan.
kursus atau pelatihan/ surat keterangan dari guru
TIK/ sejenisnya ditiap tingkatan kelasnya atau dapat
praktek langsung.
Dibuktikan dengan fotocopy piagam/sertifikat tempat
bahasa inggris/ sejenisnya ditiap tingkatan kelasnya
atau dapat praktek langsung.
proyek produktif wirausaha, berkebun, membuat
suatu produk, dll).
Dibuktikan dengan fotocopy buku tabungan
Dibuktikan dengan praktik langsung/ melampirkan
fotocopy piagam/sertifikat/dokumentasi dalam
menampilkan kecakapannya.
Dibuktikan dengan fotocopy proposal/ dokumentasi
kegiatan kerja bakti, penegakan kedisiplinan,
kesadaran dalam hukum, dll).

Tangerang, ……………… 2020

Ketua Tim Penilai, Pemeriksa / Penguji,

_________________ _________________
NTA. NTA.

Menyetujui;
Verifikator Kwartir Cabang,

________________
NTA. .