DEWAN PENGURUS WILAYAH

201
ASOSIASI GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM INDONESIA (DPW
AGPAII) 9
PROVINSI SUMATERA BARAT
Sekretariat: SMA N 1 Padang, Jl. Belanti Raya No. 11 PadangTelepon. 082389221271

BIODATA
PESERTA SEMINAR NASIONAL GPAI DIGITAL DI ERA MILLENIAL
dan Pelantikan DPW Asosiasi Guru PAI Indonesia Provinsi Sumatera Barat
serta Pelantikan Pengurus DPD AGPAII Kab/Kota se-Sumatera Barat
Sabtu, 07 September 2019

Nama : …………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
No. KTA AGPAII : …………………………………………………………………………
Sekolah Asal : …………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………
No. HP/WA : …………………………………………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………
Status Sertifikasi : Belum / Sertifikasi
Karya/Prestasi : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Padang, 07 September 2019

Hormat Saya,
Pas Photo
3X4

………………………………………..
NIP. …………………………………..