PERGURUAN PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIH

PUSAT MAGETAN
PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR
Sekretariat: Jl. Sriwijaya No.19 Kasian Puger, Jember, Telp: 082330448686/08563137199
Kode Pos 68164, mail: pscp.jatim@gmail.com
SK KEMENKUMHAM NOMOR:AHU-0010004.AH.01.07.TAHUN 2020,TANGGAL: 11 NOVEMBER 2020

FORMULIR CALON WARGA PURWA PENCAK SILAT CEMPAKA PUTIH

Nomor Induk : .................................................................................... ................. (diisi oleh Sekretariat Pusat)

Periode : .................................................................................... ................. Pas Foto

3x4
Nama Lengkap : .................................................................................... .................

Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................... .................

Jenis Kelamin : .................................................................................... .................

Agama : .................................................................................... .................

Nama Orang Tua : .................................................................................... .................

Alamat : Desa/Kel. .....................................................................................

Kec. ........................................... Kab. .......................................

Tempat Latihan : .................................................................................... .................

No. Telp : .................................................................................... .................

Persyaratan untuk dilantik menjadi Warga Purwa Pencak Silat Cempaka Putih :
1. Melunasi administrasi 1 bulan sebelum pelantikan
2. Menyerahkan pas foto berpakaian Warga Pencak Silat Cempaka Putih (baju sakral) tidak boleh kaos,
berlatar belakang merah dan foto copy sertifikat kenaikan tingkat dari tingkat polos hingga putih kecil.
a. Arsip 3 X 4 cm = 1 lembar
b. Sertifikat kenaikan tingkat masing-masing = 1 lembar
3. Memiliki pakaian warga sendiri sesuai Buku panduan yang telah ditentukan oleh Pengurus Pusat.
4. Menyerahkan sabuk warga ke Pusat 1 bulan sebelum pelaksanaan pelantikan.
5. Lulus pendidikan teknik dan tenaga dalam yang diselanggarakan oleh Pusat.

........................... , .............................................

Menyetujui, Pemohon
Orang Tua / Wali Calon Warga

(....................................) Mengetahui (....................................)

Ketua Ketua Ranting
Sub Ranting Ketua Cabang
Magetan

(............................) (............................)
SUGIANTO
Menyetujui, Madya
NIW.170/IX/2013
Ketua Pengda Jatim

( ALI MAHMUDI )
Madya
NIW 438/XII/2017
Keterangan :
1. Penulisan dengan menggunakan huruf kapital / huruf balok.
2. Tanda tangan wajib diisi semua, utamanya ketua sub, Ketua Ranting, dan Ketua Cabang, dan di Stempel Perguruan.