Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dedi Nuryanto, S.Pd

Nik : 1607151007810001
Jabatan : Koordinator
Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota TIM Pencegahan dan Penaganan Kekerasan di
SMPN 1 Air salek / Satuan Tugas Pencegahan dan Penaganan kekerasan di Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin dengan ini menyatakan bahwa saya
1. Tidak pernah terbukti melakukan kekerasan ;
2. Tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau
lebih yang telah berkekuatan hukum teteap, dan
3. Tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat
sedang atau berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini saya
bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Air salek, 20 Oktober 2023

Dedi Nuryanto, S.Pd

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Sohirin, S.Ag
Nik : 1607153108670001
Jabatan : Anggota
Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota TIM Pencegahan dan Penaganan Kekerasan di
SMPN 1 Air salek / Satuan Tugas Pencegahan dan Penaganan kekerasan di Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin dengan ini menyatakan bahwa saya
1. Tidak pernah terbukti melakukan kekerasan ;
2. Tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau
lebih yang telah berkekuatan hukum teteap, dan
3. Tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat
sedang atau berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini saya
bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Air salek, 20 Oktober 2023

Sohirin, S.Ag
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Raharani Septori, S.Pd
Nik : 1607144106881001
Jabatan : Anggota
Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota TIM Pencegahan dan Penaganan Kekerasan di
SMPN 1 Air salek / Satuan Tugas Pencegahan dan Penaganan kekerasan di Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin dengan ini menyatakan bahwa saya
1. Tidak pernah terbukti melakukan kekerasan ;
2. Tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau
lebih yang telah berkekuatan hukum teteap, dan
3. Tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat
sedang atau berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini saya
bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Air salek, 20 Oktober 2023

Raharani Septori, S.Pd

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Subiyanto
Nik : 1607152408860001
Jabatan : Anggota
Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota TIM Pencegahan dan Penaganan Kekerasan di
SMPN 1 Air salek / Satuan Tugas Pencegahan dan Penaganan kekerasan di Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin dengan ini menyatakan bahwa saya
1. Tidak pernah terbukti melakukan kekerasan ;
2. Tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau
lebih yang telah berkekuatan hukum teteap, dan
3. Tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat
sedang atau berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini saya
bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Air salek, 20 Oktober 2023

Subiyanto
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Teguh Priyanto
Nik : 1607151809870001
Jabatan : Anggota
Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota TIM Pencegahan dan Penaganan Kekerasan di
SMPN 1 Air salek / Satuan Tugas Pencegahan dan Penaganan kekerasan di Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin dengan ini menyatakan bahwa saya
1. Tidak pernah terbukti melakukan kekerasan ;
2. Tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau
lebih yang telah berkekuatan hukum teteap, dan
3. Tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat
sedang atau berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini saya
bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Air salek, 20 Oktober 2023

Teguh Priyanto
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Mad Budiono
Nik : 1607151010740001
Jabatan : Anggota
Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota TIM Pencegahan dan Penaganan Kekerasan di
SMPN 1 Air salek / Satuan Tugas Pencegahan dan Penaganan kekerasan di Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin dengan ini menyatakan bahwa saya
1. Tidak pernah terbukti melakukan kekerasan ;
2. Tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau
lebih yang telah berkekuatan hukum teteap, dan
3. Tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat
sedang atau berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini saya
bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Air salek, 20 Oktober 2023

Mad Budiono
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Arif Pujianto
Nik : 160752708760002
Jabatan : Anggota
Dalam rangka mengikuti rekrutmen anggota TIM Pencegahan dan Penaganan Kekerasan di
SMPN 1 Air salek / Satuan Tugas Pencegahan dan Penaganan kekerasan di Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Banyuasin dengan ini menyatakan bahwa saya
1. Tidak pernah terbukti melakukan kekerasan ;
2. Tidak pernah terbukti dijatuhi hukuman pidana dengan ancaman pidana 5 tahun atau
lebih yang telah berkekuatan hukum teteap, dan
3. Tidak pernah dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat
sedang atau berat.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini saya
bersedia di kenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Air salek, 20 Oktober 2023

Arif Pujianto