SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Riyan Cahyo Setiawan, S.Si

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 28 Desember 1992

Agama :lslam
Alamat : Dusun Krajan 1 RT 09 RW 03 Desa Tegalsari
Kecamatan Tegalsari, Kabupaten Banyuwangi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional lndonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik lndonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional lndonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi Pemerintah,
apabila di kemudian hadterbuktipernyataan saya inltidak benar.

Banyuwangi , 06 Oktober 2023

Yang membuat pemyataan,

Riyan Cahyo Setiawan, S.Si

 SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEIIPATAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
MASA HUBUNGAN PERJANJIAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Riyan Cahyo Setiawan, S.Si

Tempat tanggal lahir Banyuwangi, 28 Desember 1992

Program Studi, Tahun lulus S-1 Kimia,2015

Jabatan yang dilamar Ahli Pertama - Pengendali Dampak Lingkungan

Unit kefla penempatan Bupati Malang, Dinas Lingkungan Hidup, Bidang

Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan
Lingkungan Hidup
Alamat sesuai KTP Dusun Krajan 1 RT 09 RW03 Desa Tegalsari

Kecamatan Tegalsari, Kabupaten Banyuwangi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Apabila saya diterima sebagaiPegawaiPemerintah dengan Perjanjian Kerja FormasiTahun 2023

Pemerintah Kabupaten Malang, bersedia mengabdi pada unit kerja penempatan dan jabatan
sesuaiformasidan tidak mengajukan pindah selama masa hubungan perianjian kerja.
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat, apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi surat
pernyataan ini bersedia diberhentikan dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada
Pemerintah Kabupaten Malang.

Banyuwangi , 06 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Riyan Cahyo Setiawan, S.Si