SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Fisika
Alamat : Jln. Timor Raya Km. 12, RT: 026 RW: 007 Kelurahan Lasiana,
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang
No. HP :
Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini maka saya
bersedia menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar dan tanpa
paksaan guna melengkapi syarat yang ditentukan oleh Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Timur.

Kupang, 27 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Meriyanti Ndapa, S. Pd
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir : S- 1 Pendidikan Fisika
Alamat : Jln. Timor Raya Km. 12, RT: 026 RW: 007 Kelurahan Lasiana,
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang
No. HP :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan tugas saya secara penuh tanggung
jawab sebaga Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada jabatan Ahli
Pertama - Guru Fisika pada SMA Negeri 1 Kupang secara bertanggung jawab tidak akan
mengajukan permohonan pindah unit lokasi penempatan saya yaitu SMA Negeri 1 Kupang
selama masa kontrak kerja saya sebagai PPPK Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Timur.
Apabila melanggar pernyataan ini maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai PPPK
Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar dan tanpa
paksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 27 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Meriyanti Ndapa, S. Pd