SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rubyati Husen

Tempat/Tanggal Lahir : Bonipoi, 14 Februari 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Bimbingan dan Konseling
Alamat : RT 026/RW 007, Kelurahan Lasiana, Kec. Kupang Tengah Kota Kupang
No. HP : 081239855879
Email : smantig.rubyhusen@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Apabilan dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya bersedia
menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan kepada saya. Demikian Surat Pernyataan ini saya
buat dengan sesungguhnya secara sadar dan tanpa paksaan guna melengkapi syarat yang ditentukan
oleh Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Kupang, 05 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

(Rubyati Husen)