FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Bopy Grisnawati Hamaduna
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 05 Desember 1990
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : S1 Profesi Dokter
Jabatan Yang di Lamar : Ahli Pertama – Dokter
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Pramuka No 7 RT 01 RT 01 Kelurahan Prailiu
Kecamatan Kambera
Nomor Telepon / HP : 082146019142

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS,PNS,PPPK,Prajurit TNI, Anggota kepolisian Negara RI,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainya
antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS,PPPK, Prajurit TNI, anggota kepolisian Negara
RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh unit kerja dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sumba
Timur.

Waingapu, 10 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

dr.Bopy Grisnawati Hamaduna