SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Ns. Andi Irawan, S.Kep
Tempat/TanggalLahir : Dompu, 06 juni 1988
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Keperawatan Ners
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Perawat
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dsn.wawonduru,RT/RW
000/000,Ds.Wawonduru,Kec.Woja,Kab.Dompu
Nomor Telepon/HP : 085325554211

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakpidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormati dan atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, Anggota Kepolisian Negara RI, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, Anggota Kepolisian Negara
RI
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bima.

Dompu, 15 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

(Ns. Andi Irawan, S.Kep)