SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YENI IPAH SARI
Tempat Tgl Lahir : LAMONGAN, 12 OKTOBER 1996
Nomor KTP : 6472025210960002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pendidikan : DIII KEPERAWATAN
Jabatan yang dilamar : PERAWAT PELAKSANA/TERAMPIL
Unit kerja Penempatan : RSUD I.A MOEIS
Alokasi Formasi : UMUM
Alamat : JL. CIPTO MANGUNKUSUMO RT 015 KEL.SENGKOTEK
KEC. LOA JANAN ILIR KOTA SAMARINDA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hokum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, Anggota TNI/POLRI, Pegawai, BUMN atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI, Anggota
Polri dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Samarinda Tahun
anggaran 2019.

Samarinda, 13 November 2019

Yang membuat pernyataan

Yeni Ipah Sari

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FATONAH ARUM SUBEKTI
Tempat Tgl Lahir : PALARAN, 05 MEI 1995
Nomor KTP : 6472014505950002
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pendidikan : DIII KEPERAWATAN
Jabatan yang dilamar : PERAWAT PELAKSANA/TERAMPIL
Unit kerja Penempatan : RSUD I.A MOEIS
Alokasi Formasi : UMUM
Alamat : JL. KOPI RT 016 KEL. BUKUAN KEC. PALARAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hokum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, Anggota TNI/POLRI, Pegawai, BUMN atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI, Anggota
Polri dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Samarinda Tahun
anggaran 2019.

Samarinda, 13 November 2019

Yang membuat pernyataan

Fatonah Arum Subekti

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVI VIVIA ELIANTI
Tempat Tgl Lahir : SAMARINDA, 29 OKTOBER 1995
Nomor KTP : 6408046910950004
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pendidikan : DIII KEPERAWATAN
Jabatan yang dilamar : PERAWAT PELAKSANA/TERAMPIL
Unit kerja Penempatan : RSUD I.A MOEIS
Alokasi Formasi : UMUM
Alamat : JL. GERILYA NO 26 RT 059 KEL SUNGAI PINANG DALAM
KEC. SUNGAI PINANG KOTA SAMARINDA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hokum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, Anggota TNI/POLRI, Pegawai, BUMN atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI, Anggota
Polri dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Samarinda Tahun
anggaran 2019.

Samarinda, 13 November 2019

Yang membuat pernyataan

Novi Vivia Elianti

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITROTUL MAHMUDAH
Tempat Tgl Lahir :
Nomor KTP :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit kerja Penempatan :
Alokasi Formasi :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hokum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, Anggota TNI/POLRI, Pegawai, BUMN atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI, Anggota
Polri dan Siswa Sekolah Ikatan Dinas;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Kota Samarinda Tahun
anggaran 2019.

Samarinda, 13 November 2019

Yang membuat pernyataan

Fitrotul Mahmudah