SURAT PERNYATAAN UNTUK PELAMAR PPPK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Putri Handayani, S.Kep., Ners
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 25 Maret 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Profesi Ners
Formasi yang dilamar : Ahli Pertama – Perawat
NIK : 3202106503900014
Alamat : Kp.Cioray RT 001 RW 001 Desa
Bojjongraharja Kecamatan Cikembar
Kabupaten Sukabumi
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/ PNS/ anggota
TNI/ Polri/ Pegawai BUMN/ BUMD atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/ PNS/ calon anggota TNI/ Polri serta
anggota TNI/ Polri/ siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Sukabumi dan tidak
akan mengajukan pindah sesuai formasi jabatan dan unit kerja yang
dilamar minimal 10 (sepuluh) tahun sejak TMT CPNS/PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
di tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di
ambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak
benar.

Sukabumi, 22 November 2022

Yang membuat pernyataan,
Putri Handayani, S.Kep., Ners