SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ria Desta Sari, Amd. Keb

Tempat dan tanggal lahir : Lampung Timur, 05 Desember 1991
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Rt 012 Rw 005 desa Tanjung Kencono,
kec. Way Bungur, kab. Lampung Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudahmempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas pemintaan sendiri atau
tidak hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak hormat
sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, dan Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Timur, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Sukadana, 17 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Ria Desta Sari, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ria Desta Sari, Amd. Keb

Tempat dan tanggal lahir : Lampung Timur, 05 Desember 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Kebidanan
Tahun Lulus : 2012
Formasi yang dilamar : Cumlaude / Disabilitas / Umum ⃰ )
Nama Jabatan : Terampil Bidan
Kualifikasi Pendidikan : D-III Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Mataram Baru
NIK e-KTP : 1807234512910001
Agama : Islam
No. Telepon / HP : 0853 6733 7223
e-mail : destasaria@gmail.com
Alamat : Dusun III Rt 012 Rw 005 desa Tanjung Kencono
kec. Way Bungur, kab. Lampung Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia
dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
2. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
Pemerintah;
3. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap
narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
4. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Lampung Timur dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat selama 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS.
5. Dianggap mengundurkan diri apabila tetap mengajukan pindah sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2021 Pasal 52 angka 2 (dua).

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar, maka Saya menerima segala
konsekuensi dan keputusan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Lampung
Timur.

Sukadana, 17 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Ria Desta Sari, Amd. Keb

⃰ ) coret yang tidak perlu