SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Fatra Kurniawan
Tempat/Tanggal Lahir : Semelako, 13 September 1992
NomorKTP/Identitas : 3276062211834567
Pendidikan : S-2 (Ilmu kesehatan Masyarakat) UHAMKA
Jabatan yang dilamar : Analis Legislatif
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Nomor Telphone & email : 085279836488 dan fatrakurniawan13@gmail.com
Nomor telepon aktif : 085279836488
Alamat : Desa Sukau Datang
Kec. Tubei. Kab. Lebong.
Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2(dua) tahun
ataul ebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit TNI, anggota POLRI, dan siswa
sekolah ikatan dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik dan/atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan jabatan yang dilamar;
6. Sehat jasmani dan rohani;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
8. Bersedia mematuhi ketentuan yang diatur dalam proses seleksi pengadaan CPNS Setjen
DPRRI Tahun Anggaran 2023 dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
9. Bersedia mengabdi pada Sekretariat Jenderal DPRRI dan tidak mengajukan pindah instansi
dengan alasan pribadi paling singkat selama 10(sepuluh) tahun sejak diangkat sebagaiPNS;
10. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
11. Bersedia ditempatkan diseluruh satuan kerja/unit di Sekretariat Jenderal DPR RI;
12. Bersedia dikenakan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Pegawai Negeri Sipil
untuk 1 (satu) periode berikutnya apabila sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan
sudah mendapat persetujuan Nomor Induk Pegawai(NIP), kemudian mengundurkan diri.
13. Bersedia menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
pada seleksi CPNS Sekretariat Jenderal DPR RI Tahun Anggaran 2023, apabila
dikemudian hari ditemukan data/dokumen yang saya berikan tidak benar/palsu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Sekretariat Jenderal DPR RI Tahun Anggaran
2023.

Lebong, 21 September 2023

Yang membuat pernyataan

Fatra kurniawan