SURAT PERNYATAAN

KLARIFIKASI LULUSAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Faujiah,Amak.

Jurusan/Prodi Pilihan : Teknologi Laboratorium Medik [D4]

Alamat Rumah : Ling. Salama RT :11, RW : 05, Kel. Bada, Kec. Dompu, kab. Dompu.

Setelah membaca, memperhatikan dan mempertimbangkan Pengumuman Penerimaan

Mahasiswa Baru Alih Jenjang Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram Tahun Akademik
2022/2023 dengan ini saya menyatakan bahwa saya lulus dari Universitas Indonesia
Timur Makassar Makassar pada Tahun 2009.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dompu, 27 April 2022

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa Calon Mahasiswa Baru,

Meterai Rp.10000

= Eko Trisanda Yudha saputra = = Faujiah, Amak=