MAJELIS DIKTI DAN LITBANG PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH ENREKANG

SK Mendikbud RI Nomor: 300/M/2020, 19 Februari 2020
PUSAT PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN PEMBELAJARAN

Kampus I: Jl. Jenderal Sudirman No. 17 Enrekang, Telp. 0420-22287, Kode Pos 91712
Kampus II: Jl. Buttu Juppandang, Kel. Juppandang - Enrekang, Telp. 0420-22287, Kode Pos 91711

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
No Hp :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Magang/Praktek Kerja Program
MBKM 2023 sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh penyelenggara Universitas
Muhammadiyah Enrekang dan Mitra Kierja.

Keikutsertaan saya dalam kegiatan Magang/Praktek Kerja Program MBKM 2023 telah
memperoleh izin dan persetujuan orangtua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Enrekang, (tanggal, bulan, tahun)

Menyetujui, Mahasiswa

Orangtua Mahasiswa

NAMA

materai 10.000 NIM

NAMA

Note: Diprint lalu tanda tangan basah kemudian foto/scan lalu d upload di link
registrasi