SURAT LAMARAN

Sidoarjo, 14 Mei 2022

Kepada
Yth. Bapak Direktur RSUD Sidoarjo
di Jln. Mojopahit No. 667
SIDOARJO
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Umala Yusikum
Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto, 13 Januari 2003
Pendidikan : SMK Negeri 1 Mojoanyar
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Sadartengah Dsn. SELOREJO, RT/RW : 015/003
Kec. Mojoanyar Kab. Mojokerto, Kode Pos : 61364
Nomor Telepon / HP : 085606114250
Email : ummala.yusikum@gmail.com
Formasi Jabatan : Pengadministrasi Umum

Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat menjadi Pegawai BLUD Non ASN di RSUD
Sidoarjo Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas yang dipersyaratkan
sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 dengan background biru muda;
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) / Surat Keterangan Pengganti KTP-el;
4. Fotocopy SIM A (khusus formasi Pengemudi Ambulan);
5. Fotocopy legalisir Ijazah dan Transkrip Nilai atau Daftar Nilai Ijazah;
6. Fotocopy Surat penetapan akreditasi dari Fakultas / Program Studi masing – masing atau print screen
status akreditasi minimal B (terakreditasi pada saat Ijazah dikeluarkan) dari website
https://banpt.or.id atau https://lamptkes.org;
7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
8. Fotocopy Sertifikat Pelatihan (jika ada);
9. Fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Polsek /
Polres;
10. Surat pernyataan bermaterai Rp10.000,- sesuai format terlampir;
11. Surat keterangan sehat dari Instansi Pelayanan Kesehatan Pemerintah (Rumah Sakit Umum Daerah /
Rumah Sakit TNI / POLRI / Puskesmas);
12. Sertifikat vaksin dosis ke-3 (booster) dari web / aplikasi Peduli Lindungi atau kartu vaksin p-care
dari Fasilitas Kesehatan yang memberikan pelayanan vaksin (Bagi yang sudah memiliki);
13. Surat keterangan bebas narkoba dari Instansi Pelayanan Kesehatan Pemerintah (Rumah Sakit Umum
Daerah / Rumah Sakit TNI / POLRI / Puskesmas).

Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan saya dapat diterima sebagai Pegawai BLUD
Non ASN Tahun 2022 dan dapat bekerja di RSUD Sidoarjo, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp10.000

(Umala Yusikum)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
4x6

A. DATA PRIBADI
1. Nama : Umala Yusikum
2. Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto, 13 Januari 2003
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Belum Menikah
6. Alamat : Ds. Sadartengah Dsn. SELOREJO, RT/RW : 015/003
Kec. Mojoanyar Kab. Mojokerto, Kode Pos : 61364
7. Nomor Telepon / Handphone : 085606114250
8. E-mail : ummala.yusikum@gmail.com

B. RIWAYAT PENDIDIKAN (SD - Pendidikan sesuai formasi)

1. SD Negeri Sadartengah Lulus Tahun 2015
2. MTs Negeri 3 Mojokerto Lulus Tahun 2018
3. SMK Negeri 1 Mojoanyar Lulus Tahun 2021

C. KEAHLIAN DAN KETERAMPILAN

1. Administrasi Bisnis
2. Mengoperasikan Microsoft Office (Word, Excel, Power Point, Publiser)
3. Laporan Keuangan

D. PELATIHAN / KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI

1. Pyramid English Course Tahun 2019
2. Kursus Komputer Tahun 2017

E. PENGALAMAN KERJA / ORGANISASI

1. Kantor Dinas Pendidikan Prov. Jawa Timur Masa Kerja (tgl 22 Juli 2019 s/d tgl 17 Januari 2020)
2. Kantor Ahsana Properti Syariah Masa Kerja (tgl 15 Oktober 2020 s/d tgl 02 Maret 2021)

F. PRESTASI
KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Perbankan dan Keuangan Mikro. Telah Kompeten Sebagai
Asisten Akutansi.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Sidoarjo,14 Mei 2022

Hormat Saya,

(Umala Yusikum)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umala Yusikum

Tempat / Tanggal Lahir
Kualifikasi Pendidikan
IPK / Akreditasi
Status
Formasi Jabatan
Alamat / Nomor Telp
: Mojokerto, 13 Januari 2003
: Perbankan Dan Keuangan Mikro
: B
: Pelamar Calon Pegawai BLUD Non ASN Kontrak RSUD Sidoarjo Formasi
2022
: Pengadministrasi Umum
: Mojokerto / 085606114250

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan dengan
tidak hormat sebagai pegawai;
2. Tidak terikat kontrak kerja dengan pihak manapun pada saat diangkat sebagai Pegawai BLUD
NonASN RSUD Sidoarjo;
3. Pada saat pendaftaran tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama masa kerja 1 (satu) tahun;
4. Tidak sebagai anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Memiliki tinggi badan minimal 160 cm untuk pelamar formasi Perawat, Bidan, Pramu Bakti,
PranataJamuan, dan Pengemudi Ambulan;
6. Sanggup melampirkan Surat Keterangan dari Fakultas yang menerangkan bahwa benar-benar lulusan
dari Lembaga Pendidikan yang bersangkutan (bagi pelamar Tenaga Kesehatan antara lain:
Apoteker, Asisten Apoteker, Nutrisionis, Pranata Laboratorium Kesehatan, Radiografer,
Radioterapis, Teknisi Elektromedik, Teknisi Transfusi Darah, Okupasi Terapis, Fisikawan
Medik, Sanitarian, Perekam Medis, dan Psikolog Klinis);
7. Bersedia menandatangani Surat Perjanjian Kerja dan ditempatkan di seluruh Bagian / Bidang / Instalasi
yang ada di RSUD Sidoarjo;
8. Sanggup membayar denda sebesar Rp25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) apabila mengundurkan
diri setelah dinyatakan lulus seleksi dan atau masa kontrak kerja sebelum 2 (dua) tahun yang
disetorkan pada Kas BLUD RSUD Sidoarjo;
9. Bersedia dan sanggup digugurkan dari Seleksi Penerimaan Pegawai BLUD Non ASN RSUD Sidoarjo
Tahun 2022, apabila berkas yang telah di-upload tidak sesuai dengan aslinya atau melanggar
ketentuan;
10. Sanggup mematuhi seluruh ketentuan yang ditetapkan atau yang berlaku di lingkungan RSUD Sidoarjo.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila saya tidak mematuhi pernyataan yang
telah saya buat, maka saya bersedia untuk dituntut di muka Pengadilan ataupun dikenai sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Sidoarjo, 14 Mei 2022

Pelamar

Materai
Rp10.000

Umala Yusikum

(Ket : Surat Pernyataan ini dapat di Fotocopy / diperbanyak)