PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

RSUD MOROWALI
Jln. Trans Sulawesi, Fonuasingko, Bungku, 94673

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Sandra Susanty, MARS.

NIP : 19650611 200012 2 001
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Direktur RSUD Morowali
Unit Kerja : RumahSakitUmum Daerah Morowali

Menyatakan dengansesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini kami

rekomendasikan

Nama : drg. Selviana Tampoma

NIP : 19800324 201101 2 008
Pangkat/Gol : PNS/III B
Unit kerja : RumahSakitUmum Daerah Morowali
Kabupaten : Morowali

Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis melalui Program Bantuan Pendidikan
Dokter Spesialis Kementrian Kesehatan RI. Selanjutnya yang bersangkutan akan didayagunakan
di Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Morowali setelah yang bersangkutan menyelesaikan
pendidikannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Bungku, 20 Juni 2012

Direktur RSUD Morowali

dr. Sandra Susanty, MARS

NIP. 19650611 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
RSUD MOROWALI
Jln. Trans Sulawesi, Fonuasingko, Bungku, 94673

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Sandra Susanty, MARS.
NIP : 19650611 200012 2 001
Jabatan : Direktur RSUD Morowali
Unit Kerja : RumahSakitUmum Daerah Morowali
Kabupaten : Morowali
Menyatakandengansesungguhnyabahwanama yang tercantum di bawahini
Nama : drg. Selviana Tampoma
NIP : 19800324 201101 2 008
Pangkat/Gol : PNS/III B
Unit kerja : RumahSakitUmum Daerah Morowali
Kabupaten : Morowali
Kami rekomendasikan untuk mengikuti pendidikan dokter gigi spesialis melalui Program
Bantuan Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan RI di FakultasKedokteran
Gigi UniversitasAirlangga. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan
dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Morowali Kabupaten Morowali
Propinsi Sulawesi Tengah.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bungku,14Maret 2013
DirekturRumahSakitUmum
DaerahMorowali
KabupatenMorowali

dr. Sandra Susanty, MARS.

NIP. 19650611 200012 2 001
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : drg. Selviana Tampoma
NIP : 19800324 201101 2 008
Status Kepegawaian : PNS
Unit Kerja Asal : RSUD Morowali Kabupaten Morowali Sulawesi Tengah
Instansi Pengusul : RSUD Morowali
Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Berbasis Kompetensi Ilmu Oral
Medicine, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga.
Alamat Korespondensi : RSUD Morowali, Jalan Trans Sulawesi Fonuasingko, Bungku Tengah
Kabupaten Morowali Sulawesi Tengah
Telepon No. : 081342397124
Alamat Keluarga : RSUD Morowali, Jalan Trans Sulawesi Fonuasingko, Bungku Tengah Kabupaten
Morowali Sulawesi Tengah
Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS-BK dengan ini memberikan
pernyataan sebagai berikut :
1. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun setelah SK
penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian
Kesehatan dan Institusi Pendidikan.
2. Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter
spesialis/dokter gigi spesialis dengan Institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar ketentuan ini maka
saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Saya akan melapor paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus/berhenti. Apabila saya terlambat
melapor maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RSUD Morowali Kabupaten
Morowali Provinsi Sulawesi Tengah;
5. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 3 ternyata telah penuh atau
karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di Provinsi tersebut,
maka saya bersedia ditempatkan di Provinsi lain sesuai dengan program Kementerian Kesehatan;
6. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh bukan alasan
akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya bersedia mengembalikan bantuan
biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 535 /MENKES/SK/PER/VI/2008;
7. Apabila saya tidak melaksanakan tugas di lingkungan Provinsi sebagaimana tersebut pada butir 4 atau butir 5,
saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI
Nomor 535/MENKES/SK/PER/VI/2008;
8. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6 dan 7, saya bersedia :
a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Izin Praktek dan atau
b. Bagi Pegawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermeterai cukup tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Morowali, 22 Juni 2012

Saksi I
Ketua Program Studi Ilmu Oral Medicine
Fakultas Kedokteran Gigi Yang Membuat Pernyataan
Universitas Airlangga

(.....................................................................) ( drg. SELVIANA TAMPOMA )

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG SULAWESI TENGAH
Sekretariat : Apotek Balindo, Jl. Basuki Rahmat No. 75 Palu
Telepon. 0451-4722383. Email : pdgi_sulteng@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / Rek-PDGI / VI / 2012

PDGI Cabang Sulawesi Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : drg. Selviana Tampoma

Tempat tanggal Lahir : Tinompo, 24 Maret 1980
NIP : 19800324 201101 2 008
Lulusan : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Hasanuddin Tanggal 06 Desember 2007
Tempat Tugas : RSUD Morowali
Alamat : RSUD Morowali, Bungku Tengah

Adalah anggota aktif PDGI Cabang Sulawesi Tengah dan selanjutnya akan diterangkan bahwa
yang bersangkutan memiliki keilmuan dan ketrampilan klinik dalam bidang kedokteran gigi serta
memiliki moralitas dan etika yang baik untuk melaksanakan profesi kedokteran gigi.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan mengikuti Pendidikan Dokter
Gigi Spesialis Berbasis Kompetensi sebagaimana peraturan yang berlaku dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Palu, 22 Juni 2012

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG SULAWESI TENGAH
KETUA

drg. NITA DAMAYANTI, M.Kes