DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG

UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO

Alamat : Desa Sidoharjo Kecamatan Penawartama Kabupaten Tulang Bawang
Email : puskesmassidoharjo@gmail.com Website : pkmsidoharjo.blogspot.co.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Nelly N.
NIP : 198009052009042002
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Sidoharjo
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada :
Nama : Nurul Alifatus Solekah, Amd.KG
Pendidikan : DIII Perawat Gigi
Jabatan : Perawat Gigi
Dengan Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi :
1) Melaksanakan pemeriksaan gigi kepada pasien diwilayah pelayanan kesehatan
Puskesmas Sidoharjo
2) Memberikan diagnosa penyakit atau perawatan sesuai dengan anamnesa pasien
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan medis
4) Memberikan pengobatan kepada pasien sesuai diagnosa
5) Melakukan konsultasi dokter, untuk melakukan tindakan atau penanganan
tertentu
6) Melaksanakan penanganan dalam kondisi kegawatdaruratan di ruang tindakan
7) Mengevaluasi semua pelayanan atau tindakan yang sudah diberikan kepada
pasien
8) Memberikan rujukan kepada pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
sesuai dengan persetujuan Dokter Gigi
Petugas penerima wewenang wajib mengkonsultasikan kepada pemberi
wewenang. Demikian surat pelimpahan wewenang ini saya buat dengan sungguh-
sungguh
Sidoharjo,...................................
Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas

Nurul Alifatus Solekah Drg. Nelly Nainggolan

NIP : 197801192005012007 NIP : 198009052009042002

Kepala Puskesmas Sidoharjo

ERNA KUMALA HASAN

NIP : 19680323 199202 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG

UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO

Alamat : Desa Sidoharjo RT 12/RW 03Kecamatan Penawartama Kabupaten Tulang Bawang
Email : puskesmassidoharjo@gmail.com Website : pkmsidoharjo.blogspot.co.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NOMOR : 440/ /V.2/PKM.SDH/VII/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pendidikan :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas pelaksana gizi kepada :
Nama : Sri Sulistyaningsih, Amd.Keb
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan Puskesmas Sidoharjo

Petugas penerima wewenang wajib mengkonsultasikan kepada pemberi

wewenang. Demikian surat pelimpahan wewenang ini saya buat dengan sungguh-
sungguh.

Sidoharjo,...............................
Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas

Sri Sulistyaningsih, Amd.Keb ( )

NIP : 198602052017052001 NIP :

Kepala Puskesmas Sidoharjo

ERNA KUMALA HASAN

NIP : 19680323 199202 001