NAMA : Adiba

NIM : 2008016124
DPNA : 24
PRODI/KELAS : ILMU HUKUM/C
MATA KULIAH : HUKUM ADMINISTRASI NEGARA
SURAT ATRIBUSI

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : drg. Adiba Alqadiry
NIP : 19977709801283
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Dokter gigi pada UPT Puskemas mandiangin
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas Kedokteran Gigi kepada:
Nama : Syaviera Maretha
NIP : 200984759271
Pangkat :-
Jabatan : Pelaksana Keperawatan Gigi UPT puskesmas mandiangin
Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :
1) Menjalankan tugas pelayanan Kesehatan gigi selama dokter gigi tidak berada di
tempat kerja (Puskesmas) atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Mandiangin I
sesuai dengan kewenangannya
2) Dalam menjalankan tugas limpah tersebut sesuai dengan SOP Pelayanan
Kedokteran Gigi yang telah ditentukan atau berkonsultasi kepada dokter gigi yang
bersangkutan
3) Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung
jawab dokter

Mandiangin, 20 Oktober 2019

Mengetahui Yang memberikan Pelimpahan
Kepala UPT Puskesmas Mandiangun

Nazwa Bahasyim Drg. Adiba Alqadiry

NIP. 200182038303 NIP. 19977709801283
SURAT DELEGASI
Surat Pendelegasian Wewenang

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini:

Nama : dr. Adiba Alqadiry, M.Kes
NIP : 19676752 233134 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini melimpahkan wewenang dalam hal pemeriksaan, tindak keperawatan dan
pemberian obat jika dokter tidak ada ditempat kepada perawat dipoli Gigi, yaitu:

Nama : Hani Habsyie

NIP : 19676752 99999 1 005
Jabatan : Perawat Gigi

Demikianlah surat pendelegasian ini dibuat agar dipergunakan sebaik-baiknya.

Wassalam

Balikpapan, 7 Oktober 2021

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

Hani Habsyie, SH dr. Adiba Alqadiry, M.Kes

 SURAT MANDAT
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Adiba Alqadiry
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarbaru, 07 Oktober 2001
No. KTP : 6271133445677889
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kenanga

Adalah sebagai Calon Anggota DPD RI Dapil Kalimantan Selatan Periode 2080-2085 dengan No.
Urut 1 (satu), memberi mandat kepada:
Nama : Hasyim Bahasyim
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarbaru, 22 April 2001
No. KTP : 52711334456778765
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Melati

Untuk menjadi saksi, mengamati proses pemungutan dan perhitungan suara dalam Pemilihan Calon
Anggota DPD, DPR RI, DPRD 2080 di TPS Kenanga, Kelurahan Loktabat, Kec. Loktabat Utara,
Kota Banjarbaru, Provinsi Kalimantan Selatan dari jam 08.00 sampai selesai.

Banjarbaru, 20 Agustus 2080

Penerima mandat, Pemberi mandat,

Hasyim Bahasyim Adiba Alqadiry