Anda di halaman 1dari 2

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Inggit Rahmawati

NIP : 19750915 200501 2 007

Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Cadasari

Demi kelancaran pelayanan terhadap pasien di Poli Gigi Puskesmas Cadasari, saya
mendelegasikan wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan sesuai dengan
kompetensinya ditambah beberapa kasus yang menjadi kompetensi Drg yang mampu
dilakukan oleh perawat gigi, kepada :

Nama : Rusmana, A.Md. K.G

NIP : 19760411 200312 1 006

Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas Cadasari

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Cadasari, 2017

Yang menerima wewenang Yang mendelegasi wewenang

Rusmana, A.Md. K.G Drg. Inggit Rahmawati


NIP. 19760411 200312 1 006 NIP. 19750915 200501 2 007

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cadasari

Dr. H. Joko Suryanto


NIP. 19670711 200604 1 006
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Inggit Rahmawati

NIP : 19750915 200501 2 007

Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Cadasari

Demi kelancaran pelayanan terhadap pasien di Poli Gigi Puskesmas Cadasari, saya
mendelegasikan wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan sesuai dengan
kompetensinya ditambah beberapa kasus yang menjadi kompetensi Drg yang mampu
dilakukan oleh perawat gigi, kepada :

Nama : Tin Agustini

NIP : 19760815 200604 2 042

Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas Cadasari

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Cadasari, 2017

Yang menerima wewenang Yang mendelegasi wewenang

Tin Agustini Drg. Inggit Rahmawati


NIP. 19760815 200604 2 042 NIP. 19750915 200501 2 007

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cadasari

Dr. H. Joko Suryanto


NIP. 19670711 200604 1 006

Anda mungkin juga menyukai