PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
Email pkmmajasari@gmail.com Telp.(0253) 205401

SURAT KETERANGAN
NO: 800/ /PKM-MJS/XI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :

Nama :
Umur :
Alamat :

Mengantar Orang Tua berobat :

Nama : Tb. Agus Setiawarga
Umur : 36 th
Alamat :
Diagnosa :
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
Email pkmmajasari@gmail.com Telp.(0253) 205401

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 800/254 /PKM-MJS/XII/2018

No Epid :
Nama Kasus :
Umur Kasus :
Alamat Kasus :
Tgl Pemeriksaan :

RESUME MEDIK KASUS AFP

Reflex Fisiologi :

Reflek Patologi :

Pemeriksaan Penunjang (bila ada) :

Diagnosis Banding :

Diagnosis :

Terapi :
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
Email pkmmajasari@gmail.com Telp.(0253) 205401

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Lanjutan
RSUD.Berkah Pandeglang

Dengan ini kami kirimkan Jemaah haji :

Nama :
Bin/binti
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamati Tinggal :

Diagnosis :

Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksnanaan lebih lanjut.

Terapi jyang sudah di berikan :

Majasari, /20
Pemeriksa Kesehatan Dasr
Puskesmas maajasari

dr.Primalia Rosyidah H
NIP.19831221 201405 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
Email pkmmajasari@gmail.com Telp.(0253) 205401

SURAT RUJUKAN JAMPERSAL

Nomor : 800/ / PKM-MJS/ /20

Yth.TS Dokter Ahli :

…………………….
Di RS………………

Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut kepada pasien :

Nama :
Umur : Th
No RM :
Alamat :
No.Telpon/hp :
Anamnesa :
Pemeriksaan fisik
Diagnosa sementara :
Terapi/obat yang sudah diberikan.

Majasari,………...........20,…..
Salam sejawat

( )
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
Email pkmmajasari@gmail.com Telp.(0253) 205401
 SURAT RUJUKAN UMUM
Nomor : 800/ / PKM-MJS/ /20,

Yth.TS Dokter Ahli :

…………………….
Di RS………………

Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut kepada pasien :

Nama :
Umur :
No RM : Th(L/P)
Alamat :
No.Telpon/hp :
Anamnesti :
Pemeriksaan fisik
Diagnosa sementara :
Terapi/obat yang sudah diberikan.

Majasari,………...........20
Salam sejawat

( )

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
Email pkmmajasari@gmail.com Telp.(0253) 205401

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor: 800/ /PKM-MJS/II/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Menerangkan Bahwa

Nama :

Usia :

Alamat :

Dengan kehamilan ke…… (…………..) usia kehamilan………minggu, dengan perkiraan

persalinan tanggal…………………..

Surat ini dipergunakan :

Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Majasari,..................20
Dokter Pemeriksa

Dr.Primalia Rosyidah H
NIP.19831221 2014052 002
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
Email pkmmajasari@gmail.com Telp.(0253) 205401
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor: 06 /PKM-MJS/05/V/2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurhasanah
Umur : 55 Th
Alamat : Kp Curugnganggur Kadomas Pandeglang –Banten

Benar nama tersebut di atas sakit STROKE.

Demikian surat keterangan sakit ini di buat ,untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Pandeglang,06 Mei 2020

Dokter Puskesmas

Dr.Della Ariyani
NIP.19820907 2001001 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
Email pkmmajasari@gmail.com Telp.(0253) 205401
 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nomor : / PKM-MJS/ / /20

Nama :
Umur :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Kesehatan Umum :
a) TD :
b) Penyakit yang pernah di derita :
c) Penyakit yang di derita :

Keadaan Mata
Tidak buta warna
Buta warna parsial
Buta warna total

Kesimpulan :….

Majasari,………...........20
Dokter Pemeriksa

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang
Email pkmmajasari@gmail.com Telp.(0253) 205401

RUJUKAN SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)

Nomor : / PKM-MJS/ / /20

Yth.TS Dokter Ahli :

…………………….
Di RS………………

Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut kepada pasien :

Nama :
Umur : Th(L/P)
No RM :
Alamat :
No.Tel/hp :
Anamnesti :
Pemeriksaan fisik
Diagnosa sementara :
Terapi/obat yang sudah diberikan.

Majasari,………...........20,…..
Salam sejawat

( )