PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDALA
Jl. Maulana Hasanudin Desa.Kaduagung Timur
Kecamatan Cibadak 42357 Telp. ( 0252)555 0866
Email : puskesmasmandala@yaho.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan kepada pasien :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Diberikan istirahat sakit selama ……… (…………………..….………….) hari, terhitung

mulai tanggal ……………………..……..… s.d tanggal ….………………………………..

Demikian keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Mandala,07-12 2023

Dokter Penguji / Pemeriksa

Dr. Wiwi Pertiwi