No. Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien: Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : Diagnosa : Diberikan istirahat sakit selama ……… (……) hari terhitung mulai tanggal …… ….. s/d tanggal………… Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya. Kusamba, …………………… Dokter Pemeriksa