Anda di halaman 1dari 1

PRAKTIK DOKTER UMUM

Ds. Kusamba, Dawan, Klungkung


Hp. 081936229420

SURAT KETERANGAN SAKIT


No.
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Diagnosa :
Diberikan istirahat sakit selama ……… (……) hari terhitung mulai tanggal …… …..
s/d tanggal…………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Kusamba, ……………………
Dokter Pemeriksa

(dr. Putu Ngurah Pradnya Wibawa)

Anda mungkin juga menyukai