PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWAN II
Jln. Raya Gunaksa – Klungkung, Desa Gunaksa,
Kec. Dawan, Telp. 0366-22878

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

A. PENDAHULUAN

Dunia medis sudah dikenal sejak jaman 400 tahun sebelum masehi, yang
diperkenalkan oleh Hippocrates. Pada jaman sekarang, Hippocrates dikenal dengan
sumpahnya dan menjadi Father of Medicine. Prinsip sumpah yang diperkenalkan oleh
bapak medis ini adalah primum, non nocere yaitu First, do no harm. Maksud dari
sumpah ini adalah, dalam pelayanan medis untuk menyelamatkan pasien adalah
memprioritaskan tindakan yang tidak dapat memperburuk kondisi pasien atau justru
menimbulkan Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (adverse event) (Depkes RI, 2008;
Kumar, 2010).

B. LATAR BELAKANG

Tidak dapat dipungkiri, bahwasannya pada jaman ini tidak ada satupun
tenaga medis yang secara sengaja menyalahi sumpah ini. Akan tetapi pada
kenyataannya, dengan semakin berkembanganya teknologi dan pengetahuan yang
kompleks, kejadian ini cukup sering terjadi dan tidak terhindarkan secara tidak
sengaja (WHO, 2007). Hal ini sendiri pernah dikemukakan oleh Institute of Medicine di
Amerika Serikat, bahwasannya kejadian KTD cukup tinggi dan menimbulkan
kematian. Dikatakan bahwa angka KTD di New York mencapai 3,7% dengan angka
mortalitas mencapai 13,6%. Data-data yang dikumpulkan di berbagai negara seperti
Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia oleh WHO pada tahun 2004, menyebutkan
bahwa angka KTD berkisar antara 3,2 – 16,6% (Depkes RI, 2008).
Hingga saat ini data pasti mengenai KTD maupun Kejadian Nyaris Cedera /
KNC (near miss) masih beluh tersedia di Indonesia. Akan tetapi berbagai regulasi dan
kegiatan sudah dan sedang dilaksanakan untuk menghindari kejadian tersebut
terjadi di berbagai fasilitas kesehatan termasuk di tingkat puskesmas. Sehingga
pembentukan desain sistem kesehatan dengan prioritas keselamatan pasien perlu
diterapkan di berbagai fasilitas kesehatan termasuk tingkat puskesmas (Depkes RI,
2008; Kemenkes RI, 2017).

1
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
TUJUAN UMUM :
Meningkatkan mutu layanan UPT. Puskesmas Dawan II melalui suatu sistem
dimana Puskesmas membuat asuhan pasien menjadi lebih aman.

TUJUAN KHUSUS :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di UPT Puskesmas Dawan II melalui
penerapan 7 langkah keselamatan pasien, standar keselamatan pasien dan
sasaran keselamatan pasien.
2. Terlaksananya sistem pelaporan kejadian keselamatan pasien (KTD, KTC,
KPC, KNC, dan insiden sentinel) di UPT Puskesmas Dawan II, penanganan
yang tepat, diketahui penyebabnya dan terlaksananya program pencegahan
sehingga KTD, KTC, KPC, KNC dan insiden sentinel tidak terulang.
3. Terlaksananya sistem manajemen risiko klinis untuk mencegah risiko- risiko
yang mungkin terjadi dalam proses pelayanan.
4. Tersedianya sarana prasarana dan alat kesehatan yang mendukung
pelaksanaan upaya keselamatan pasien.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Penerapan sasaran dan Penyusunan Sasaran dan standar
standar keselamatan pasien Keselamatan Pasien
Sosialisasi Sasaran dan standar
Keselamatan Pasien
Penilaian capaian Sasaran dan standar
Keselamatan Pasien
Evaluasi dan analisis capaian Sasaran dan
standar Keselamatan Pasien
Tindak lanjut hasil evaluasi dan analisis
capaian Sasaran dan standar Keselamatan
Pasien
2 Pelaporan kejadian Verifikasi, investigasi dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (KTD, keselamatan pasien
KTC, KNC, KPC dan kejadian Penentuan grade kejadian keselamatan
sentinel)
pasien dan analisis penyebab kejadian sesuai
grade (RCA untuk kasus yang moderate
sampai berat)
3 Pelaksanaan Manajemen Identifikasi Risiko, analisis risiko,
Risiko Klinis
pelaksanaan FMEA untuk area yang menjadi

2
 prioritas perbaikan dan rencana tindak lanjut
upaya minimaliasi risiko
Pelaksanaan upaya minimalisasi risiko
Evaluasi pelaksanaan upaya minimalisasi
risiko dan tindak lanjutnya
4 Pendidikan Keselamatan Pendidikan keselamatan pasien kepada staf
Pasien
secara berkala
Orientasi keselamatan pasien pada petugas
baru atau yang baru bertugas di unit tertentu
5 Pengadaan sarana prasarana Melakukan perencanaan terintegrasi yang
yang mendukung upaya memuat upaya keselamatan pasien
keselamatan pasien
Pengadaan sarana prasarana pendukung
yang menunjang upaya keselamatan pasien

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

LINTAS LINTAS
KEGIATAN PELAKSANAAN
NO PROGRAM SEKTOR KETERANGAN
POKOK KEGIATAN
TERKAIT TERKAIT
1 Penerapan • Pertemuan • Tim Camat Dana Kapitasi
sasaran dan penyusunan Manajemen untuk JKN
standar sasaran dan untuk memimpin
keselamatan standar penyisipan minilok LS
keselamatan agenda KP
pasien dengan
pasien • Kepala
• Penetapan Ruangan, penyisipan
sasaran dan terlibat sosialisai
standar KP oleh dalam KP
Kepala pengukuran
Puskesmas sasaran dan
• Mensosialisaikan standar KP
dalam
Minilokakarya
LP dan LS
• Pengukuran
sasaran dan
standar KP di
masing- masing
unit oleh Tim KP
• Melakukan
pertemuan
analisis
pencapaian dan
tindak lanjut
• Memberi
rekomendasi
untuk
pengambilan
kebijakan pada
kepala
Puskesmas

3
2 Pelaporan • Menangani • Kepala Dana Kapitasi
kejadian cedera pasien Ruangan, JKN
keselamatan • Melakukan terlibat
pasien (KTD, investigasi dan dalam
verifikasi pengukuran
KTC, KNC,
kejadian sasaran dan
KPC dan Mencatat standar KP
•
kejadian kejadian pada
sentinel) register
keselamatan
pasien masing-
masing unit.
• Melakukan
pelaporan
melalui formulir
KP
• Melakukan
grading kejadian
• Melakukan RCA
3 Pelaksanaan • Melakukan • Tim Mutu Dana Kapitasi
Manajemen pertemuan • Kepala JKN
Risiko Klinis identifikasi Ruangan,
melalui register terlibat
risiko dalam
• Menerapkan registrasi
langkah- risiko dan
langkah penerapan
pencegahan upaya
risiko minimalisasi
• Pelaksanaan risiko
FMEA untuk
manajemen
risiko pada area
prioritas
4 Pendidikan • Melakukan • Tim Dana Kapitasi
Keselamatan sosialisasi dan Manajemen JKN
Pasien pendidikan • Kepala
keselamatan Ruangan,
pasien setiap 3
bulan kepada
staf
• Memberikan
pendidikan
keselamatan
pasien pada
orientasi petugas
5 Pengadaan • Mengidentifikasi • Tim Dana Kapitasi
sarana sarana Manajemen JKN
prasarana prasarana yang • Kepala
yang diperlukan Ruangan,
untuk KP
mendukung
• Memasukkan
upaya dalam
keselamatan perencanaan
pasien sesuai anggaran
yang tersedia

4
F. SASARAN
STANDAR KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR TARGET

1. Hak Pasien
1.1 Pasien mendapatkan pelayanan oleh dokter yang 100%
bertugas.

1.2 Pasien mendapatkan rencana terapi atau terapi, yang 100%

dapat berupa farmakologis maupun non farmakologis.
1.3 Pasien mendapatkan informasi yang jelas mengenai hasil 100%
pelayanan, rencana terapi atau prosedur dari dokter yang
bertugas.
2. Mendidik Pasien dan Keluarga
2.1 Kelengkapan formulir general consent 100%

2.2 Kelengkapan formulir hak dan kewajiban pasien 100%

2.3 Kelengkapan formulir KIE dan informed consent 100%

3. Keselamatan Pasien dalam Kesinambungan Pelayanan

1 Kelengkapan “catatan perkembangan pasien 100%
terintegrasi”.
2 Kelengkapan “catatan rujukan pasien”. 100%

4. Penggunaan Metode-Metode Peningkatan Kinerja untuk Melakukan

Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien
4.1 Pelaksanaan pemenuhan manajemen resiko klinis 100%

4.2 Kegiatan manajemen insiden: pelaporan, analisis, 100%

penyusunan strategi perbaikan, implementasi tindak
lanjut (sosialisasi dan aksi) insiden KPC, KNC, KTD, KTC
dan sentinel.
5. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien
5.1 Pelaporan berkala kepada atasan Tiap triwulan

6. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien

6.1 Pendidikan keselamatan pasien secara berkala kepada Setiap 3 bulan
staf

6.2 Orientasi sasaran dan standar keselamatan pasien pada Setiap ada
staf baru petugas baru

5
7. Komunikasi Sebagai Kunci Bagi Staff untuk Mencapai
Keselamatan Pasien
7.1 Penyediaan basis data arsip digital (harddisk / flashdisk) Ada
dan hardcopy keselamatan pasien
7.2 Penyediaan informasi persuasif mengenai informasi Ada
materi keselamatan pasien.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR TARGET

1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

1.1 Reidentifikasi pasien saat akan pemeriksaan dan 100%
tindakan invasif (pengambilan darah, pengambilan
spesimen lab, injeksi obat, pemberian darah).
1.2 Terpasangnya gelang identitas pasien. 100%

1.3 Adanya penulisan waktu pemasangan tindakan invasif. 100%

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

2.1 Kelengkapan penulisan konfirmasi dalam read back 100%

process (tulis, baca, dan konfirmasi).
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
3.1 Penlabelan dan penyimpanan obat high alert di unit 100%
pelayanan.
3.2 Penlabelan dan penempatan obat LASA (look alike, 100%
sound alike) / NORUM (nama obat, rupa, dan ucapan
mirip).
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
4.1 Kelengkapan dokumen penandaan lokasi operasi / 100%
tindakan pembedahan (pembedahan minor).
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
5.1 Pelaksanaan cuci tangan sebelum dan sesudah 100%
pemeriksaan maupun tindakan oleh dokter dan
paramedis.
5.2 Kelengkapan sarana cuci tangan di unit pelayanan. 100%

5.3 Sterilisasi alat tindakan 100%

5.4 Ketepatan saat melakukan prosedur asepsis saat 100%

tindakan invasif, pembedahan, maupun rawat luka.

6
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
6.1 Terpasangnya gelang penanda resiko jatuh pada 100%
pasien rawat inap.
6.2 Kelengkapan dokumen identifikasi resiko jatuh pada 100%
pasien rawat inap.
6.3 Fasilitasi (kursi roda atau brankar) pasien dengan Ada
resiko jatuh saat pelayanan kesehatan.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU PELAKSANAAN
NO KEGIATAN
Jan Peb MarApr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Penyusunan indikator sasaran
x
dan standar keselamatan pasien.
2 Sosialisasi internal indikator
sasaran dan standar keselamatan x
pasien.
3 Penilaian capaian indikator
+ + +
standar dan sasaran keselamatan + + + + + + + + +
x x x
pasien (pencatatan hasil)
4 Evaluasi capaian indikator
standard an sasaran keselamatan x
pasien dan pelaporan ke atasan
5 Analisis dan strategi perbaikan
untuk meningkatkan capaian
x
indikator standar dan sasaran
keselamatan pasien kedepannya.
6 Sosialisasi hasil evaluasi capaian
indikator, analisis, dan strategi
x
perbaikan (implementasi
dilakukan tahun depannya)
7 Penyusunan Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK) dan SOP tentang x
keselamatan pasien.
8 Sosialisasi internal Kerangka
Acuan Kegiatan (KAK) dan SOP x
tentang keselamatan pasien.
9 Sosialisasi lintas sektoral
mengenai indikator standar dan
x
sasaran, KAK, dan SOP
keselamatan pasien

7
10 Penyusunan dan penetapan RPK
x x
Program Keselamatan Pasien.
11 Sosialisasi RPK Program
Keselamatan Pasien lintas x
program.
12 Penyusunan pedoman
x
keselamatan pasien
13 Sosialisasi pedoman keselamatan
x
Pasien
14 Penyusunan rencana manajemen
resiko klinis (pencegahan,
x
minimalisasi dan penanganan
resiko).
15 Sosialisasi rencana manajemen
x
resiko klinis.
16 Penilaian pemenuhan manajemen
+ + + + + + + + + + + +
resiko klinis.
17 Pengumpulan data capaian
pemenuhan manajemen resiko x x x x
klinis dan pelaporan ke atasan.
18 Evaluasi hasil capaian dan
pelaksanaan FMEA manajemen
resiko (bila perlu) dan tindak
lanjut. x x x x
Nb: pelaksanaan tindak lanjut
dilaksanakan bulan depan setelah
strategi perbaikan disusun
19 Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (KTD, KTC, KPC, dan KNC). ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
20 Pelaksanaan FMEA / RCA insiden,
strategi penanggulangan, dan ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
implementasi.
21 Pelaporan dan sosialisasi hasil
FMEA / RCA insiden dan tindak
lanjut penanggulangan atau
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
pencegahan insiden berulang
kepada seluruh staf (sebelumnya
dilaporkan dahulu ke atasan).

8
 Nb: pelaksanaan tindak lanjut
dilaksanakan bulan depan setelah
strategi perbaikan disusun
22Penilaian implementasi
x x x x
penanggulangan insiden
23Pelaporan dan sosialisasi resume
manajemen insiden (insiden,
analisis, rencana perbaikan,
x x x x
implementasi, dan penilaian
implementasi perbaikan) kepada
staf, atasan, dan dinkes.
24Penyusunan materi pendidikan
keselamatan pasien terhadap staf
x x
dan orientasi staf baru (termasuk
ke dalam standar)
25Pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan keselamatan pasien
x x x x
kepada unit pelayanan (termasuk
ke dalam standar)
26Pelaksanaan orientasi
keselamatan pasien terhadap staf ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Baru

Keterangan:
x : dilakukan secara berkala sesuai jadwal, dilakukan oleh tim keselamatan pasien.
● : pelaksanaan tidak dapat dijadwalkan secara pasti dan disesuaikan sesuai
kebutuhan dan kondisi, dilakukan oleh tim keselamatan pasien.
+ : pelaksanaan terjadwal dan dibantu oleh kepala ruangan.

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

• Evaluasi kegiatan secara umum dilakukan tiap 3 bulan sekali (sesuai kegiatan
yang dikerjakan) oleh tim KP.
• Terkecuali evaluasi untuk melihat pencapaian indikator keselamatan pasien dan
manajemen resiko dilaksanakan setiap akhir tahun.
• Evaluasi insiden dilaksanakan tergantung waktu kejadian insiden.
• Setiap 3 bulan Tim Keselamatan Pasien mengumpulkan laporan dari kepala
ruangan dan meneruskannya ke atasan.

9
I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan dilakukan pada setiap penilaian oleh kepala ruangan atau tim KP
tiap hari atau waktu tertentu tergantung jadwal dan jenis kegiatan seperti yang
dijelaskan di atas. Pelaporan dilakukan tiap 3 bulan atau waktu tertentu ke tim KP
dan dapat diteruskan kepada Kepala Puskesmas tergantung jenis kegiatan yang
dilaksanakan, seperti yang telah dijelaskan di atas. Evaluasi kegiatan dilakukan tiap
3 bulan atau waktu tertentu oleh tim KP tergantung jenis kegiatan yang
dilaksanakan, seperti yang dijelaskan di atas.
Pencatatan KTD, KTC, KPC, KNC atau sentinel dilakukan oleh kepala ruangan
pada hari dimana insiden diketahui dan diteruskan sesuai SOP.

Jumat 2 Januari 2019

Mengetahui, Penanggung Jawab
Keselamatan Pasien
Kepala UPT. Puskesmas Dawan II

dr. I Ketut Apriantara dr. I Made Peri Ardiana Kusuma

NIP. 198104132008031001

10
Lampiran 1. Bagan alur kegiatan

Indikator Penilaian Evaluasi Analisis &

standar dan sosialisasi capaian capaian & strategi
sasaran perbaikan
pelaporan

Implementasi
Internal dan Tiap bulan oleh kepala ruangan Oleh tim KP Sosialisasi oleh tim
Oleh tim KP pada pada bulan ke- KP akhir tahun.
lintas sektor Tiap 3 bulan oleh tim KP bulan ke-11 kemudian
(pengumpulan data) 12, diajukan ke Aksi oleh unit
diteruskan ke atasan
atasan pelayan tahun depan.

Manajemen Penilaian Evaluasi Tindak

resiko sosialisasi capaian capaian lanjut
pemenuhan
Pelaporan dan resume
Internal
Pendataan penilaian awal resiko pada bulan Sosialisasi oleh tim KP insiden ke staf, atasan,
Januari Dilakukan oleh tim Aksi oleh unit dan dinkes oleh tim KP
Tiap bulan oleh kepala ruangan. Tiap 3 ulan KP tiap 3 bulan pelayanan
oleh tim KP (pengumpulan data). Hasil
KP Analisis dan
Pelaporan dan
pemenuhan diteruskan ke atasan.

Insiden (KPC, strategi Tindak

sosialisasi
KNC, KTD, KTC) Pelaporan perbaikan lanjut
resume

Dilakukan oleh kepala Analisa insiden

ruangan dan diteruskan melalui FMEA / RCA Sosialisasi oleh tim KP
Pendidikan ke tim KP, kemudian ke dan strategi Aksi oleh unit pelayanan
KP Kepada seluruh atasan segera mungkin perbaikansegera Penilaian implementasi
staf tiap 3 bulan setelah kejadian
mungkin oleh tim KP oleh tim KP
(dilaporkan dahulu
Dilakukan tiap ada
Orientasi KP
staf baru di pelayanan
11