PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS ALAK
Jln. Sangkar Mas No. 1A Nunbaun Sabu-Kupang Tlp. (0380) 890240

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 113 / PA / III / 2024

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Alak. Menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Maya Melinda Toulasik
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. M. Praja

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan memerlukan istirahat selama..........

(............................) hari, terhitung mulai tanggal.................................... Sampai dengan
tanggal....................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 18 Maret 2024

Pemeriksa

dr. Suratma Kasim Djou

NRPTT. 7122199501260003