PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno Telpon……………Fax………….
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 802/018/ SKD / PKM-MPW

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Mempawah, dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
telah memeriksa dengan teliti seorang

Nama : KHOIRUN NISA

Tempat tanggal lahir : Nusapati, 10 Mei 1991
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Guru Honor
Alamat : Jln. Pendidikan 2 Sui Pinyuh, RT 006 / RW 001
Kec.Sungai Pinyuh, Kab.Mempawah

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan SEHAT JASMANI
DAN ROHANI untuk melengkapi persyaratan Administrasi Berkas Calon Aparatur Sipil Negara
(CASN) GGD Tahun 2016.

Berat Badan 45 Kg
Tinggi Badan 155 Cm
Gol. Darah O

Mempawah, 22 Agustus 2016

Dokter Penguji Puskesmas Mempawah
 dr.WAHYU ASTUTI
NIP. 19801229 201001 2 007

Catatan :
1. Surat keterangan ini berlaku 1 ( Satu ) Bulan sejak di tetapkan.
2. Surat keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan menderita sakit.
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno Telpon……………Fax………….
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 441.11 / / SKS / PKM-MPW

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan :

Nama : BENNY
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jln. Puring No.11 RT 05 RW 13
Kel. Terusan Ka. Mempawah
Berhubung Akibat Trauma (Kecelakaan Bermotor) Pada Tanggal 29 November 2016
dengan Frakture Humerus & luka Laceratum dan belum sembuh, maka perlu diberikan istirahat.
Mulai 31 Okt 2016 sampai 11 Nov 2016
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Mempawah, 31 Oktober 2016

Yang Memeriksa

dr.WAHYU ASTUTI
NIP. 19801229 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno Telpon……………Fax………….
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 441.11 / / SKS / PKM-MPW

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan :

Nama : Dahlia Sari
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : …………………………………………….
…………………………………………….
Berhubung sakit Vertigo, maka perlu diberikan istirahat selama 3 (Tiga)
Hari kerja Mulai tanggal 04 September 2016 sampai dengan tanggal 06 September 2016
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Mempawah, 01 September 2016

Yang Memeriksa

dr.WAHYU ASTUTI
NIP. 19801229 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno Telpon……………Fax………….
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 441.11 / / SKS / PKM-MPW

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan :

Nama : Dahlia Sari
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : …………………………………………….
…………………………………………….
Berhubung sakit Vertigo, maka perlu diberikan istirahat selama 3 (Tiga)
Hari kerja Mulai tanggal 01 September 2016 sampai dengan tanggal 03 September 2016
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Mempawah, 01 September 2016

Yang Memeriksa

dr.WAHYU ASTUTI
NIP. 19801229 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno Telpon……………Fax………….
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800 /116 / SKD / PKM-MPW

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Mempawah, dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
telah memeriksa dengan teliti seorang

Nama : NURHAYA
Tempat tanggal lahir : Sengkubang, 01 November 1992
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : JL.Karya Tani RT 003 RW 003 Kel.Penibung,Kec.Mempawah Hilir
Kab.Mempawah

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan CAKAP dan
TIDAK BUTA WARNA untuk melengkapi persyaratanMELAMAR
.................. PEKERJAAN

Tekanan Darah / MmHg Berat Badan ....55.....Kg

Nadi /Menit Tinggi Badan .....155....Cm
Respirasi /Menit Gol. Darah ......A...
Suhu °C

Mempawah,.....14 JULI.............2015
Dokter Penguji Puskesmas Mempawah
 dr.WAHYU ASTUTI
NIP. 19801229 201001 2 007

Catatan :
1. Surat keterangan ini berlaku 1 ( Satu ) Bulan sejak di tetapkan.
2. Surat keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan menderita sakit.
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno Telpon……………Fax………….
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800 /...... / SKD / PKM-MPW

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Mempawah, dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
telah memeriksa dengan teliti seorang

Nama : ...............................................................................
Tempat tanggal lahir : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
Kebangsaan : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan CAKAP Untuk
Melengkapi persyaratan ......................................................................................

Tekanan Darah / MmHg Berat Badan ......... Kg

Nadi /Menit Tinggi Badan ......... Cm
Respirasi /Menit Gol. Darah .........
Suhu °C

Mempawah,..............................2015
Dokter Penguji Puskesmas Mempawah
 dr.WAHYU ASTUTI
NIP. 19801229 201001 2 007

Catatan :
1. Surat keterangan ini berlaku 1 ( Satu ) Bulan sejak di tetapkan.
2. Surat keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan menderita sakit.
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno Telpon……………Fax………….
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800 / 030 / SKD / PKM-MPW

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Mempawah, dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
telah memeriksa dengan teliti seorang

Nama : RUSNAH
Tempat tanggal lahir : Pontianak, 02-10-1966
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl Raya Malikian Dusun Kurnia, RT.001 / RW.001 Kel/Desa.Malikian
Kec. Mempawah Hilir. Kab. Mempawah

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan CAKAP Untuk
Melengkapi persyaratan PENDAFTARAN HAJI

Berat Badan 59 Kg
Tinggi Badan 151 Cm
Gol. Darah B

Mempawah, 01 September 2016

Dokter Penguji Puskesmas Mempawah
 dr.WAHYU ASTUTI
NIP. 19801229 201001 2 007

Catatan :
1. Surat keterangan ini berlaku 1 ( Satu ) Bulan sejak di tetapkan.
2. Surat keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan menderita sakit.
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN KEPENDUDUKAN
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno Telpon……………Fax………….
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800 / 156 / SKD / PKM-MPW

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Mempawah, dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
telah memeriksa dengan teliti seorang

Nama : TRI YUNIATI

Tempat tanggal lahir : Sintang, 30 Juni 1982
Agama : Kristen
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Raden Kusno RT.004/RW.014 Kel/Des. Terusan
Kec.Mempawah Hilir Kab.Mempawah

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan CAKAP dan
untuk melengkapi persyaratan PENYULUH KEMENTRIAN AGAMA KRISTEN

Berat Badan 58 Kg
Tinggi Badan 155 Cm
Gol. Darah A

Mempawah, 15 Desember 2016

Dokter Penguji Puskesmas Mempawah

dr. AGNES ROSAMELINDA P

SIP. No.444/054/KPMPT-C/IX/2015

Catatan :
1. Surat keterangan ini berlaku 1 ( Satu ) Bulan sejak di tetapkan.
2. Surat keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan menderita sakit.
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno Telpon……………Fax………….
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800 /116 / SKD / PKM-MPW

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Mempawah, dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
telah memeriksa dengan teliti seorang

Nama : NURHAYA
Tempat tanggal lahir : Sengkubang, 01 November 1992
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : JL.Karya Tani RT 003 RW 003 Kel.Penibung,Kec.Mempawah Hilir
Kab.Mempawah

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan CAKAP dan
TIDAK BUTA WARNA untuk melengkapi persyaratan MELAMAR
............... PEKERJAAN

Tekanan Darah / MmHg Berat Badan ....55.....Kg

Nadi /Menit Tinggi Badan .....155....Cm
Respirasi /Menit Gol. Darah ......A...
Suhu °C

Mempawah,.....14 JULI.............2015
Dokter Penguji Puskesmas Mempawah
 dr.WAHYU ASTUTI
NIP. 19801229 201001 2 007

Catatan :
1. Surat keterangan ini berlaku 1 ( Satu ) Bulan sejak di tetapkan.
2. Surat keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan menderita sakit.
 ini menjalankan
ini menerangkan

Mempawah Hilir

CAKAP dan
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan. R.Kusno Telpon……………Fax………….
KECAMATAN MEMPAWAH HILIR
Kode Pos : 78912

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800 / 109 / SKD / PKM-MPW

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Mempawah, dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
telah memeriksa dengan teliti seorang

Nama : ANAIDA RASELA

Tempat tanggal lahir : Mempawah, 10 Oktober 1996
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Pekerjaan :
Alamat : Jl.M Thaha RT.026/RW.003 Kel. Terusan
Kec.Mempawah Hilir Kab.Mempawah

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada saat ini dalam keadaan CAKAP dan
TIDAK BUTA WARNA untuk melengkapi persyaratan PENDAFTARAN KULIAH

Berat Badan 46 Kg
Tinggi Badan 151 Cm
Gol. Darah B

Mempawah, 26 April 2016

Dokter Penguji Puskesmas Mempawah
 dr.WAHYU ASTUTI
NIP. 19801229 201001 2 007

Catatan :
1. Surat keterangan ini berlaku 1 ( Satu ) Bulan sejak di tetapkan.
2. Surat keterangan ini tidak berlaku apabila yang bersangkutan menderita sakit.