SYARAT-SYARAT PESERTA

LOMBA SEKOLAH SEHAT (LSS) BERKARAKTER TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2019

1. Peserta Lomba adalah:

a. TK/RA Juara 1 (satu) Tingkat Provinsi Tahun 2018;
b. SD/MI Juara 1 (satu) Tingkat Provinsi Tahun 2018;
c. SMP/MTs Juara 1 (satu) Tingkat Provinsi Tahun 2018;
d. SMA/SMK/MA Juara 1 (satu) Tingkat Provinsi Tahun 2018.
dibuktikan dengan Surat Keputusan Gubernur (Pembina UKS/M Provinsi) tentang penetapan
pemenang Lomba Sekolah Sehat (LSS) Tahun 2018;

2. Peserta belum pernah menjadi juara 1 (satu) Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional;

3. Tim Pembina UKS/M Tingkat Provinsi mendaftarkan sekolah/madrasah yang menjadi juara 1
(satu) Tingkat Provinsi periode tahun sebelumnya (pada tahun 2018) kepada panitia pusat dengan
mengirimkan berkas persyaratan Lomba Sekolah Sehat Berkarakter Tingkat Nasional Tahun 2019
dengan alamat:
Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Gedung E, Lantai 5,
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta Pusat 10270.
Telepon/Faximili: (021) 5725616 dan 57851730;

4. Pada waktu mendaftar, peserta harus melampirkan laporan dan data-data pendukung lainnya
sebagai berikut:
a. Laporan lengkap hasil pelaksanaan LSS Tingkat Provinsi Tahun 2018;
b. Laporan Tahunan Tim Pembina UKS/M Tingkat Provinsi Tahun 2018 yang antara lain berisi:
1) Program kegiatan (dalam 1 tahun terakhir);
2) Pembiayaan;
3) Pelaksanaan Kegiatan;
4) Data Hasil Kegiatan;
5) Kesimpulan dan Saran.
c. Rencana dan target sasaran 2019 - 2021 (form terlampir);
d. Daftar TP UKS/M Kabupaten/Kota dan TP UKS/M Kecamatan yang sudah terbentuk;
e. File foto format JPEG/JPG dalam bentuk CD/flashdisk yang terdiri dari:
 Jenjang Pendidikan
No. Obyek Foto TK/R SMA/SMK/M
SD/MI SMP/MTs
A A
1 Ruang UKS/M √ √ √ √
2 Kelengkapan Ruang UKS/M √ √ √ √
3 Ruang Kelas √ √ √ √
4 Ruang Laboratorium - - √ √
5 Ruang OSIS - - √ √
6 Ruang Bimbingan Konseling - - √ √
7 Ruang Keterampilan √ √ √ √
8 Warung Sekolah/Kantin Sekolah - √ √ √
9 Ruang Perpustakaan √ √ √ √
10 Ruang Ibadah √ √ √ √
11 Pagar Sekolah √ √ √ √
12 WC/jamban/kamar mandi siswa
√ √ √ √
(tampak luar dan tampak dalam)
13 WC/jamban/kamar mandi guru
√ √ √ √
(tampak luar dan tampak dalam)
14 Tempat cuci tangan √ √ √ √
15 Halaman/Lapangan Sekolah √ √ √ √
16 Poster/Sticker/Label/Tulisan ajakan untuk “tidak merokok di area
√ √ √ √
sekolah” yang terpasang
17 Taman atau Kebun Sekolah √ √ √ √
18 Apotik Hidup/Toga √ √ √ √
19 Bak Sampah/Tempat Pembuangan Sampah √ √ √ √
20 Lokasi Sumber Air Bersih √ √ √ √
21 Kegiatan Dokter Kecil/Kader Kesehatan Remaja √ √ √ √
a. Kegiatan Pengukuran berat badan/tinggi badan √ √ √ √
b. Pengukuran Lila (Lingkaran Lengan Atas) - - √ √
c. Kegiatan P3K/P3P √ √ √ √
d. Kegiatan Pengukuran Ketajaman Mata √ √ √ √
e. Kegiatan lainnya (bila ada) √ √ √ √
22 Kegiatan Ekstrakurikuler √ √ √ √
a. Pramuka; - √ √ √
b. Olahraga; √ √ √ √
c. Kesenian; √ √ √ √
d. Kegiatan Lainnya (bila ada) √ √ √ √
23 Kegiatan rapat TP UKS/M √ √ √ √
24 Ruang Sekretariat TP UKS/M Tingkat Kabupaten/Kota (Tempat
√ √ √ √
sekolah/madrasah peserta)
25 Kegiatan Pemantauan TP UKS/M √ √ √ √
26 Kegiatan Penataran/Pelatihan/Penyuluhan √ √ √ √

*) Keterangan : Tanda ( √ )= Ada/tersedia

5. Bersedia mengisi dan menandatangani Pakta Integritas sesuai dengan form terlampir.
 RENCANA DAN TARGET SASARAN
TAHUN 2019 - 2021

Provinsi: ………………………………………..
Target Sasaran
No. Kegiatan Satuan Keterangan
2019 2020 2021

Jumlah

………….…………, …………..…..……...…………

Kepala Biro/Kepala Dinas/Ketua TP UKS/M

Provinsi ......................................................................

(Nama Lengkap)
NIP
 DAFTAR TIM PEMBINA UKS/M
KABUPATEN/KOTA DAN KECAMATAN
YANG SUDAH TERBENTUK

Provinsi : ..............................................................

No. Nama Ketua Tim Kabupaten/Kota/Kecamatan Nomor Telepon/HP

…………….………, ……………………………………

Kepala Biro/Kepala Dinas/Ketua TP UKS/M

Provinsi .........................................................................

(Nama Lengkap)
NIP
 PAKTA INTEGRITAS

Kami, Tim Pembina UKS/M Provinsi ................................................................., dengan ini menyatakan:

1. Tidak akan memberikan janji yang berlebihan kepada sekolah yang kami usulkan untuk
mengikuti Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional;
2. Kami percaya sepenuhnya dan akan menerima keputusan yang diambil oleh Tim Penilai
Pusat yang melaksanakan tugas secara professional dan berdasarkan kondisi yang
sebenarnya;
3. Kami tidak akan berhubungan dengan Tim Penilai setelah selesai penilaian;
4. Tidak akan memberikan kewenangan/ijin kepada sekolah untuk berhubungan dengan Tim
Penilai/Panitia Pusat sebelum ada penetapan pemenang.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…….……..…………, ………....….…………………………

Kepala Biro/Kepala Dinas/Ketua TP UKS/M

Provinsi .............................................................

(Nama Lengkap)
NIP