PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328161

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

No: 440/ / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter URI UPTD Puskesmas Batumarta II menerangkan
bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Benar telah dirawat di URI UPTD Puskesmas Batumarta II
Dari tanggal sampai dengan sekarang
Dengan Diagnosis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

Sebagaiamana mestinya dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Lubuk Raja, 20
Penanggungjawab URI Batumarta II

dr. Habibah Irawati

Nip: 197809152010012003

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

No: 440/ / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Unit Rawat Inap UPTD Puskesmas Batumarta II
menerangkan bahwa :
Nama :……………………………………………………………….
Umur :……………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………………….

Benar telah dirawat di URI UPTD Puskesmas Batumarta II

Dari tanggal ………………………………………… sampai dengan …………………………………….o9
Dengan Diagnosis …………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

Sebagaiamana mestinya dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Lubuk Raja, 20
Penanggung jawab URI Batumarta II

dr. Habibah Irawati

Nip: 197809152010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

SSSSSS

SSS
SSS
INAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA I

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING UL

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166-7328161

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 440/ /XIV/1.1/16.01.10/20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Batumarta II

Menerangkan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan : SAKIT
Dengan demikian dianjurkan untuk istirahat selama………………………………hari terhitung mulai
Tanggal……………………………………..sampai dengan…………………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Lubuk Raja, 20
Dokter Yang memeriksa

dr. Habibah Irawati

Nip: 197809152010012003

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERINGja

T1PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328161

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 440/ /XIV/1.1/16.01.10/20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Batumarta II

Menerangkan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan : SAKIT
Dengan demikian dianjurkan untuk istirahat selama………………………………hari terhitung mulai
Tanggal……………………………………..sampai dengan…………………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Lubuk Raja, 20
Dokter Yang memeriksa

dr. Habibah Irawati

Nip: 197809152010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328161

SURAT rujukan
No.

YTH.Ts Dokter Ahli

Rumah Sakit ………………………………………..
Nama Pasien :…………………………………………………………………………………….
Umur :…………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………….
Anamnesa :…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………………………....
Therapy :…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Lubuk Raja, 20
Dokter Yang memeriksa

Dr.Habibah Irawati
NIP. 197809152010012003

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166
AUPTD PUSKE328161
SURAT rujukan
No.

YTH.Ts Dokter Ahli

Rumah Sakit …………………………………………………

Nama Pasien :………………………………………………………………………….

Umur :………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….
Anamnesa :………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
Diagnosa Sementara :………………………………………………………………………….
Therapy :………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Lubuk Raja, 20
Dokter Yang memeriksa

Dr.Habibah Irawati
NIP. 197809152010012003
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166

PROGRAM JAMINAN SOSIAL KESEHATAN SEMESTA

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

SURAT RUJUKAN
445/ /XIV/5.2/16.01.10/20

YTH.Ts.Dokter Ahli
Rumah Sakit Ibnu Soetowo

Nama Pasien :
Nama Kepala keluarga :
Hubungan Keluarga :
No KTP/KK :
Alamat :
Anamnesa :

Diagnosa Sementara :
Therapy/obat yang diberikan :
PPK Pengirim :

URI UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II

Lubuk Raja, 20
Dokter yang memeriksa
Lembar 1: Untuk Dokter Spesialis
Lembar 2: Peserta
Lembar 3: PPK Pengirim
Lembar 4: Untuk Apotek
Dr.. M. Shendy.F.S
NRPTT.

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166

PROGRAM JAMINAN SOSIAL KESEHATAN SEMESTA

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

SURAT RUJUKAN
445/ /XIV/5.2/16.01.10/20

YTH.Ts.Dokter Ahli
Rumah Sakit Ibnu Soetowo

Nama Pasien :
Nama Kepala keluarga :
Hubungan Keluarga :
No KTP/KK :
Alamat :
Anamnesa :

Diagnosa Sementara :
Therapy/obat yang diberikan :
PPK Pengirim :

URI UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II

Lubuk Raja, 20
Dokter yang memeriksa
Lembar 1: Untuk Dokter Spesialis
Lembar 2: Peserta
Lembar 3: PPK Pengirim
Lembar 4: Untuk Apotek
Dr. M.Shendy.F.S
NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. / KRI BTM II/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa, pada hari Kamis tanggal 23 Oktober tahun 2003
Jam 07.30 WIB di Benuang telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan :
Yang diberi nama : BENI OKTIANSYAH AUDI
Anaka ke : 2 (Dua)
Nama ibu : MELIA AGUSTINA AUDIA
Umur : 27 TH
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama ayah : AMRIL HAKIM
Umur : 30 TH
Pekerjaan : WIRASWATA
Alamat : Dusun Wanarata Desa Baturaden Kec. Lubuk Raja

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : LUBUK RAJA

Pada tanggal : 14 Maret 2016
Bidan yang menolong

YULIZA.AMKeb
NIP. 197211091992032002

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. / KRI BTM II/ 20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa, pada hari tanggal tahun
Jam di Batumarta telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan :
Yang diberi nama :
Anaka ke :
Nama ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Nama ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : LUBUK RAJA

Pada tanggal :
Bidan yang menolong

YULIZA.AMKeb
NIP. 197211091992032002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 440/ /XIV/1.1/16.01.10/20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Batumarta II

Menerangkan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan : SAKIT
Dengan demikian dianjurkan untuk istirahat selama………………………………hari terhidung mulai
Tanggal……………………………………..sampai dengan…………………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Lubuk Raja, 20
Dokter Yang memeriksa

M.Shendy.F.S
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 440/ /XIV/1.1/16.01.10/20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Batumarta II

Menerangkan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan : SAKIT
Dengan demikian dianjurkan untuk istirahat selama………………………………hari terhidung mulai
Tanggal……………………………………..sampai dengan…………………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Lubuk Raja, 20
Dokter Yang memeriksa

M.Shendy.F.S
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

No. /URI BTM II/ / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. M.Shendy.F.S

Jabatan : Dokter URI UPTD Puskesmas Batumarta II

Menerangkan bahwa pasien :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan medis yang telah dilakukan, pasien tersebut diatas
perlu dirawat inap di Puskesmas, untuk pengobatan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Raja, 20
Dokter URI UPTD Puskesmas Batumarta II

dr.M.Shendy.F.S
Nrptt.

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

No. /URI BTM II/ / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. M.Shendy.F.S

Jabatan : Dokter URI UPTD Puskesmas Batumarta II

Menerangkan bahwa pasien :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan medis yang telah dilakukan, pasien tersebut diatas
perlu dirawat inap di Puskesmas, untuk pengobatan lebih lanjut.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Raja, 20
Dokter URI UPTD Puskesmas Batumarta II

dr.M.Shendy.F.S
Nrptt.
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166

SURAT PERNYATAAN SUDAH DILAYANI RAWAT INAP

No. /URI BTM II/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Benar bahwa saya sudah mendapatkan pelayanan rawat inap di URI Batumarta II selama .........( )
Hari dan boleh pulang dalam keadaan SEMBUH / RUJUK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan .

Lubuk Raja, 20
Pembuat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166

SURAT PERNYATAAN SUDAH DILAYANI RAWAT INAP

No. /URI BTM II/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Benar bahwa saya sudah mendapatkan pelayanan rawat inap di URI Batumarta II selama .........( )
Hari dan boleh pulang dalam keadaan SEMBUH / RUJUK

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan .

Lubuk Raja, 20
Pembuat Pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328166-7328161

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 440/ /XIV/1.1/16.01.10/20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Batumarta II

Menerangkan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan : SAKIT
Dengan demikian dianjurkan untuk istirahat selama………………………………hari terhitung mulai
Tanggal……………………………………..sampai dengan…………………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Lubuk Raja, 20
Dokter Yang memeriksa

dr. Habibah Irawati

Nip: 197809152010012003

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERINGja

T1PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUMARTA II
Jln. Raya Batumarta II Kecamatan Lubuk Raja Kab. OKU
Telp. (0735) 7328166-7328161

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 440/ /XIV/1.1/16.01.10/20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Batumarta II

Menerangkan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan : SAKIT
Dengan demikian dianjurkan untuk istirahat selama………………………………hari terhitung mulai
Tanggal……………………………………..sampai dengan…………………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Lubuk Raja, 20
Dokter Yang memeriksa

dr. Habibah Irawati

Nip: 197809152010012003