PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/ /435.102.121/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Kepala UPT Puskesmas Batuputih,
Kecamatan Batuputih Kabupaten Sumenep, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/tgl lhr :
Pekerjaan / Sekolah :
Alamat :

Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata orang tersebut benar benar sakit untuk
memenuhi kesehatannya perlu istirahat selama s/d

Demikian surat keterangan sakit ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl.
Kepala UPT Puskesmas Batuputih

dr. Suci Hernawati, M. Kes

NIP. 19790616 201001 2 016