PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN LABANG
KANTOR KEPALA DESA SUKOLILO BARAT
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
No.Reg : 141/194/433.412./06/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa sukolilo barat , kecamatan labang
kabupaten bangkalan menerangkan bahwa :
Nama

: SUKYAN.

Tempat/tgl lahir

: Bangkalan, 01 - 07 1964

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: Wiraswasta.

Alamat

: Dusun Sekarbungoh Desa Sukolilo Barat Kec.Labang

Adalah orang tua/ibu kandung dari :

Nama

: Qomariyah

Tempat /tgl lahir

: Bangkalan 14 09 - 1997

Orang tersebut adalah benar-benar penduduk Desa Sukolilo Barat kecamatan

Labang mempunyai penghasilan ebesar Rp 600.000,-( enam ratus ribu rupiah) hingga Rp
900.000,- (Sembilan ratus ribu rupiah ). per bulan.
Surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan dalam rangka untuk
mendapatkan beasiswa di perguran tinggi ,Universitas Trunojoyo Madura.
Demikian keterangan ini kami berikan untuk dapatnya dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Sukolilo barat,tgl 14 5 - 2016

Kepala Desa Sukolilo Barat

M.Radjeman Spd.
Nip: 19561231197071004.