KEPRES 16 TH. 94 Tj.

Anak Max 2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah Harap
Melampirkan ket. Kuliah/ Sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
:.
NIP. .
2. Tempat/ Tanggal Lahir
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Agama
:
5. Kebangsaan
:
6. Pangkat/ Golongan
:
7. Jabatan Struktual/ Fungsional :
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga :
9. Masa kerja golongan
: Tahun
Bulan, Masa kerja tambahan : Tahun
: Masa kerja seluruhnya
Tahun
Bulan
10. Digaji menurut
: PP. Nomor 34 Tahun 2014 dengan gaji pokok Rp.
11. Alamat/ Tempat Tinggal
:
:
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
/Bulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda
Rp.
/Bulan
c. Kawin syah dengan :

Bulan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan
(Umur)

Ket.

No

Nama
Istri/ Suami
Tanggungan

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

,-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ....... orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar/ palsu, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

....................., ..............................
Mengetahui,
Kepala ........................

____________________
NIP.
51013 199903 2 002

Yang Menerangkan,

_____________________
NIP.

KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak Max 2

Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah Harap
Melampirkan ket. Kuliah/ Sekolah

No.
Urut

No.
Urut

Nama

Nama

DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Status
Anak
(ak)/
(at)/
(aa)
1)

Status
Anak
(ak)/
(at)/
(aa)
1)

Tanggal
Lahir

Tidak mendapat :
Belum/ Bersekolah/ 1. Beasiswa/
Pernah
Kuliah
darma
kawin
pada
siswa
2. Ikatan
Dinas

LAHIR DARI PERKAWINAN

Nama Ayah

Nama Ibu

Tanggal
Meninggalnya/
Diceraikannya
Ayah/ ibu
2)

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Tidak mendapat :
1.
Beasi
Belum/ Bersekolah/
Tanggal
swa/
Bekerja atau tidak
Pernah
Kuliah
Lahir
darma
bekerja
kawin
pada
siswa
2.
Ikata
n Dinas

1). Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.

Keterangan
1. Diangkat menurut
a. Putusan Pengadilan Negeri
b. Hukum Adopsi
bagi keturunan
Tionghoa

Keterangan