P.

SURAT PERNYATAAN KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Kode Pos :

Telp./HP :

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :

Program Studi :

Jenjang :

Fakultas :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Alamat Orang Tua/Wali :

Telp./HP Orang Tua/Wali :

Sehubungan dengan belum dikeluarkannya Ijazah Asli/SKHUN SMA/MA tahun 2020, maka dengan ini
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hak Saya gugur sebagai Mahasiswa Universitas
Sumatera Utara (USU) Tahun 2020 apabila saya tidak menyerahkan fotokopi Ijazah dan SKHUN yang
telah dilegalisir serta menunjukkan Ijazah dan SKHUN asli ke Bagian Penerimaan dan Acara Akademik
Biro Akademik USU sampai dengan tanggal 31 Desember 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan, September 2020

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

§
Materai
Rp.6000

(................................)
(..............................................)

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli untuk Bagian Penerimaan dan Acara Akademik Biro Akademik USU.
2. Lembar kedua (fotokopi) untuk Mahasiswa Ybs.