P.

1
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Pendaftaran :
Program Studi :
Fakultas :
No. Telp/HP :
Alamat Tinggal di Medan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

Tidak Buta Warna

Buta Warna Parsial
Buta Warna Keseluruhan

Catatan:
1. Apabila dikemudian hari hasil tes buta warna di Poliklinik Universitas
Sumatera Utara terjadi perbedaan dengan pernyataan saya ini, maka saya
bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku di Universitas
Sumatera Utara.
2. Apabila saya dinyatakan buta warna maka saya bersedia dipindahkan dari
progam studi pilihan yang tidak bisa menerima mahasiswa buta warna.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan,
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

(..................................................) (..................................................)

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli untuk Bagian Penerimaan dan Acara Akademik Biro Akademik USU.
2. Lembar kedua (fotokopi) untuk Mahasiswa Ybs.