PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN PADANGRATU
KAMPUNG KOTABARU
Alamat : Jalan Majenang Nomor : 123 Kode Pos 34176

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 302/000/KB.06/Kc.a.VIII.10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. AYAH KANDUNG
Nama : DAHURI
Tempat Tgl lahir : Ponorogo, 27-04-1955
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kampung Kotabaru RT. 012 RW. 005
Kec.Padangratu Kab.Lampung Tengah.

2. IBU KANDUNG
Nama : PAINAH
Tempat Tgl lahir : Ponorogo, 13-08-1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kampung Kotabaru RT. 012 RW. 005
Kec.Padangratu Kab.Lampung Tengah.

3. ANAK KANDUNG
Nama : SURATIMAH (Almh)
Tempat Tgl lahir : Sumbersari, 13-03-1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kampung Kotabaru RT. 012 RW. 005
Kec.Padangratu Kab.Lampung Tengah.

Selanjutnya diterangkan bahwa selama menjadi penduduk Kampung Kotabaru serta sepengetahuan
kami,Kedua Orang Tua dan Saudara SURATIMAH (Almh) tidak pernah tersangkut organisasi terlarang
(G.30 S/PKI) maupun tindak kriminalitas lainnya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat keterangan ini tidak
benar/palsu,kami bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Kotabaru, 28 Oktober 2016.

Kepala Kampung Kotabaru

PURYANTO
Mengetahui
Nomor : Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal : Tanggal:
Camat Padangratu DANRAMIL 411-02 Padangratu Kapolsek Padangratu

_________________ ________________________ _____________________

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KECAMATAN PADANGRATU
KAMPUNG KOTABARU
Alamat : Jalan Majenang Nomor : 123 Kode Pos 34176

Nomor : 300/001/K.06/C.03/2015 Kotabaru, 05 Januari 2015.

Lampiran :-
Perihal : PERMOHONAN SKCK

Kepada Yth,
Kapolsek Padangratu
Di –
Tempat.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. AYAH KANDUNG
Nama : RUSYADI
Tempat Tgl lahir : Kotabaru,24-04-1968
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Kotabaru RT. 02 RW. 01
Kec.Padangratu Kab.Lampung Tengah.

2. IBU KANDUNG
Nama : NENG SITI
Tempat Tgl lahir : Karang Tanjung,04-05-1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kampung Kotabaru RT. 02 RW. 01
Kec.Padangratu Kab.Lampung Tengah.

3. ANAK KANDUNG
Nama : DARSUNAH
Tempat Tgl lahir : Kotabaru, 07-01-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kampung Kotabaru RT. 02 RW. 01
Kec.Padangratu Kab.Lampung Tengah.

Selanjutnya diterangkan bahwa nama-nama tersebet benar penduduk Kampung Kotabaru dan
sepengetahuan kami Berkelakuan baik,maka dengan ini kami mohon untuk dapat mendapatkan perihal
diatas yang akan digunakan untuk PERSYARATAN MENIKAH.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kotabaru, 05 Januari 2015.

Kepala Kampung Kotabaru

PURYANTO