PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN PADANGRATU
KAMPUNG KOTABARU
Alamat : Jalan Majenang Nomor : 123 Kode Pos 34176

Nomor : 301/ 170 /KB.06/Kc.a.VIII.10/2019 Kotabaru, 17 Juni 2019.

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Keramaian

Kepada Yth,
Kapolsek Padangratu
Di –
Tempat.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

- Nama lengkap : CARWOTO

- Umur : 50 tahun
- Warga Negara : Indonesia
- Pekerjaan : Petani
- Alamat : Kampung Kotabaru RT. 014 RW. 005 Kec.Padangratu
Kab.Lampung Tengah Provinsi Lampung.

Bersama ini memohon izin keramaian dalam Resepsi PANGURAN anak kami
Dengan memakai hiburan ORGAN TUNGGAL, yang akan dilaksanakan pada :

- Hari : SABTU
- Tanggal : 22 JUNI 2019
- Waktu : Pukul 09.00 s.d. 18.00 WIB
- Tempat : Kampung Kotabaru RT. 014 RW. 005 Kec.Padangratu
Kab. Lampung Tengah Provinsi Lampung.

Demikian permohon ini dibuat dengan sebenarnya, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Kampung Kotabaru

INDRA KUSUMA AJI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CARWOTO
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Kotabaru RT. 014 RW. 005 Kecamatan Padangratu
Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung.

Dengan ini akan mementaskan hiburan ORGEN TUNGGAL, tanggal 22 JUNI 2019, jam 09.00 WIB
s.d. selesai, dalam rangka resepsi Panguran, dan apabila terjadi sesuatu hal yang berkaitan
dengan keamanan dan ketertiban dalam acara tersebut, maka akan menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kotabaru, 22 JUNI 2019.

Yang Membuat Pernyataan

Materai

6000

CARWOTO