PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OPI
Jl. OPI Raya Perum OPI Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp/Fax. (0711) 5620648 Kode Pos 30257
E-mail: puskesmasopikotapalembang@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama :…………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan Kesehatan sebagai berikut:

1. Informasi Riwayat Penyakit:……………………………………………….
2. Pemeriksaan kesehatan Jasmani
a) Berat Badan : ………. kg
b) Tinggi Badan : ………. cm
c) Tekanan Darah : ……………. mmHg
d) Nadi : ………………………………………………………..
e) Suhu tubuh : ………………………………………………………..
f) Mata : ………………………………………………………..
g) Telinga : ………………………………………………………..
h) Mulut : ………………………………………………………..
i) Jantung : ………………………………………………………..
j) Paru-paru : ………………………………………………………..
k) Abdomen : ………………………………………………………..
3. Pemeriksaan Laboratorium sederhana
a) Hemoglobin : ………………………………………………………..
b) Gula darah : ………………………………………………………..
c) Kolesterol : ………………………………………………………..
4. Pemeriksaan Skrining Kesehatan Jiwa dengan Instrumen SRQ 20 dengan nilai
Ya lebih dari 6 (enam) / kurang dari 6 (enam)

Palembang,
Dokter Pemeriksa

dr. Weni Sumartini

NRPNSD. 2521222018
SIP. 446/IPD/0121/DPMPTSP/PPK/2020

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OPI
Jl. OPI Raya Perum OPI Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp/Fax. (0711) 5620648 Kode Pos 30257
E-mail: puskesmasopikotapalembang@gmail.com

INSTRUMEN SKRINING SRQ 20

Nama :……………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….

Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan
mengganggu Anda selama 30 hari terakhir.
Jika keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan keadaan anda, maka berilah tanda
cek R pada kolom Ya, sedangkan jika keluhan/masalah tersebut tidak dialami atau tidak
sesuai dengan keadaan anda, maka berilah tanda R pada kolom Tidak.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala?
2 Apakah anda tidak nafsu makan?
3 Apakah anda sulit tidur?
4 Apakah anda mudah takut?
5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir?
6 Apakah tangan anda gemetar?
7 Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk?
8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih?
9 Apakah anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah anda menangis lebih sering?
11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari?
12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan?
13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu?
14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat
dalam hidup?
15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal?
16 Apakah anda merasa tidak berharga?
17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut?
20 Apakah anda mudah lelah?

Jika anda mengalami minimal 6 atau lebih dari 20 keluhan diatas, maka hal tersebut
menandakan Anda membutuhkan dukungan lebih lanjut. Segera menghubungi tenaga
kesehatan terdekat untuk berkonsultasi.

Petugas Pemeriksa,

Erni Yuliati, AMKep

NIP. 197808032006042004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OPI
Jl. OPI Raya Perum OPI Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Telp/Fax. (0711) 5620648 Kode Pos 30257
E-mail: puskesmasopikotapalembang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada Instansi

Puskesmas…..Pemerintah Kota Palembang, dengan ini menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

Nama :…………………………………………………………
NIK :………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….

Setelah dilakukan pemeriksaan, dengan ini dinyatakan dalam kondisi

1. Sehat Jasmani dan Rohani
2. Ada riwayat penyakit asma/ hipertensi/ diabetes terkontrol
3. Ada Masalah Kesehatan ( Hipertensi / Hiperglikemia / Hiperkolesterolemia /
Ada Indikasi Gangguan Cemas )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi syarat sebagai calon
anggota Panitia Pemilihan Kecamatan di Kota Palembang.
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Palembang, ………………2023

Kepala Puskesmas OPI

drg. Andhika Sitasari

NIP. 196703011992032007
Pembina Utama Muda/ IV c