PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan Tiga Empat Ulu Kec. Seberang Ulu Satu Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/1727/PKM-4U/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada Instansi Puskesmas Empat
Ulu Pemerintah Kota Palembang, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MUHAMMAD ARIANSYAH

NIK : 1671021904920003
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 19-01992
Alamat : Lrg Berdikari NO 1400 RT 025 RW 006
Kel Satu Ulu Kec SU I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : karyawan swasta

Setelah dilakukan pemeriksaan, dengan ini dinyatakan dalam kondisi

1. Sehat Jasmani dan Rohani
2. Ada/Tidak ada riwayat penyakit asma/ hipertensi/ diabetes terkontrol
3. Ada/Tidak ada Masalah Kesehatan ( Hipertensi / Hiperglikemia / Hiperkolesterolemia
/ Ada Indikasi Gangguan Cemas )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi syarat sebagai calon anggota
Panitia Pemilihan Kecamatan di Kota Palembang.
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Palembang,
Tanggal : 11 Desember 2023

Yang Memeriksa,

dr. Diny Octarisa Palmendha

NIP. 198410202010012004
SIP. 446/IPD/1497/DPMPTSP-PPK/2023

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan Tiga Empat Ulu Kec. Seberang Ulu Satu Palembang 30255
 Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama : A YANI UJANG

NIK : 1671022010700013
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 20-10-1970
Alamat : Lrg A Yani Lrg Manggis Ujung RT 018 RW 004
Kel Silaberanti Kec Jakabaring
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh

Hasil Pemeriksaan Kesehatan sebagai berikut:

1. Informasi Riwayat Penyakit:……………………………………………….
2. Pemeriksaan kesehatan Jasmani
a) Berat Badan : ………. kg
b) Tinggi Badan : ………. cm
c) Tekanan Darah : ……………. mmHg
d) Nadi : ………………………………………………………..
e) Suhu tubuh : ………………………………………………………..
f) Mata : ………………………………………………………..
g) Telinga : ………………………………………………………..
h) Mulut : ………………………………………………………..
i) Jantung : ………………………………………………………..
j) Paru-paru : ………………………………………………………..
k) Abdomen : ………………………………………………………..
3. Pemeriksaan Laboratorium sederhana :
a) Gula darah : ………………………………………………………..
b) Kolesterol : ………………………………………………………..
4. Pemeriksaan Skrining Kesehatan Jiwa dengan Instrumen SRQ 20 dengan nilai Ya
lebih dari 6 (enam) / kurang dari 6 (enam)

Ditetapkan di Palembang,
Tanggal : 11 Desember 2023
Yang Memeriksa,

dr. Diny Octarisa Palmendha

NIP.198410202010012004
SIP.446/IPD/1497/DPMPTSP-PPK/2023

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMPAT ULU
Jl. KH. Asyik Kelurahan Tiga Empat Ulu Kec. Seberang Ulu Satu Palembang 30255
Telp. 0711-511373 Email : puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

INSTRUMEN SKRINING SRQ 20

Nama : A YANI UJANG

NIK : 1671022010700013
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 20-10-1970
Alamat : Lrg A Yani Lrg Manggis Ujung RT 018 RW 004
Kel Silaberanti Kec Jakabaring
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan
yang berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan
mengganggu Anda selama 30 hari terakhir.
Jika keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan keadaan anda, maka berilah
tanda cek R pada kolom Ya, sedangkan jika keluhan/masalah tersebut tidak dialami
atau tidak sesuai dengan keadaan anda, maka berilah tanda R pada kolom Tidak.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala?
2 Apakah anda tidak nafsu makan?
3 Apakah anda sulit tidur?
4 Apakah anda mudah takut?
5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir?
6 Apakah tangan anda gemetar?
7 Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk?
8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih?
9 Apakah anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah anda menangis lebih sering?
11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-
hari?
12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan?
13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu?
14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang
bermanfaat dalam hidup?
15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal?
16 Apakah anda merasa tidak berharga?
17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut?
20 Apakah anda mudah lelah?
Jika anda mengalami minimal 6 atau lebih dari 20 keluhan diatas, maka hal tersebut
menandakan Anda membutuhkan dukungan lebih lanjut. Segera menghubungi
tenaga kesehatan terdekat untuk berkonsultasi.
Ditetapkan di Palembang,
Tanggal : 11 Desember 2023
Yang Memeriksa,

dr. Diny Octarisa Palmendha

NIP.198410202010012004
SIP. 446/IPD/1497/DPMPTSP-PPK/2023