DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PENENGAHAN

Jl. Lintas Sumatera km. 59 Desa Pasuruan Kode Pos 35591

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 445/420/III.04/07/2020

Pro Justitia
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Meri Oktaviani
NIP :
Jabatan : DOKTER PUSKESMAS R.I PENENGAHAN
KEC. PENENGAHAN, KAB. LAMPUNG SELATAN

Berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum tanggal 13 Juli 2020 nomor

Ver/06/VII/2020/Reskrim, yang ditandatangani oleh Hendra Saputra SE,MM (AJUN KOMISARIS)
NRP. 75070515 selaku penyidik------------------------------------------------------------------------------------
Menyatakan bahwa, pada tanggal 12 Juli 2020 pukul 20.45 WIB di Puskesmas R.I Penengahan
Kecamatan Penengahan, oleh dr.Meri Oktaviani telah diperiksa seorang pasien :---------------------------

Nama : ASEP SAPUTRA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Desa Way Kekiling Kec. Penengahan Kab. Lampung Selatan

Dengan hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut :

1. Pasien dalam keadaan sadar dan keadaan membaik.............................................................
Tekanan Darah : Seratus enam puluh per delapan puluh milimeter air raksa..........................
Nadi : Enam puluh tiga kali permenit..................................................................................
Pernafasan : Dua puluh kali permenit.................................................................................
Suhu : Tiga puluh tujuh koma empat derajat celcius ...................................................................
2. Ditemukan luka robek pada bagian punggung kiri dengan ukuran panjang tiga sentimeter,
lebar dua sentimeter dan dalam dua sentimeter............................................................................

Kesimpulan :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Korban adalah seorang laki - laki 21 tahun, berdasarkan pemeriksaan ditemukan luka robek pada
bagian punggung kiri dengan panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter dan dalam dua sentimeter
Cedera tersebut disebabkan oleh benda tajam dan cedera tersebut tidak menimbulkan penyakit atau
halangan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.------------
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dengan mengingat sumpah jabatan untuk
dapat dipergunakan oleh yang berwenang sebagaimana mestinya.-----------------------------------------
Penengahan, 01 April 2017
Dokter Puskesmas Penengahan
Kecamatan Penengahan,
dr. LIESTYA RISNAWATI
NIP. 198401022010012009